近日，國家醫保局公布了《2022年全國醫療保障事業發展統計公報》。雖然公報不如統計年鑒詳細，但其中提供的數據能夠看到一些明顯的趨勢，有助于理解醫保改革的方向。

第一，老齡化對醫保收支形成壓力。2022年，全國職工醫保參保人數為3.62億人，同比增長2.3%，比2021年的3%和2020年的4.6%進一步放緩。在2012年到2021年之間，職工醫保參保人數增速基本維持在3%上下，2018年后上升到4%以上，主要是因為更多符合職工醫保要求的人被要求參保，這從職工醫保參保人數中靈活就業人員占比從2012年的10%增加到2021年的14%可以看出來。

2021年職工基本醫保參保人數中，在崗職工參保人數2.61億人，退休職工參保人數9324萬人，分別同比上升2.7%和3.3%，增幅相比2020年的5%和3.7%都有所收窄。而在崗職工增幅下降趨勢在2022年進一步加速，退休職工的人數則仍保持在一定增速，在崗職工參保人數2.66億人，退休職工參保人數9636萬人，分別同比上升1.9%和3.3%。

而居民醫保參保人數在2019年達到高峰之后，已經連續三年下降，現在的參保人數為9.8億?？紤]到居民醫保的繳費水平較低且主要依賴于財政補貼，居民醫保未來的收支壓力要遠大于職工醫保。

在2012-2021年，職工醫保的基金收入增速始終維持在10%以上，雖然2020年的增速下降到4%，但這是由于減免了1650億的企業醫保繳納。但在2022年，職工醫保的收入增速只有8.6%，除了2020年之外，這是過去十年來首次跌入個位數。

在居民醫保的開支上，最明顯的特征是在2012年到2021年這10年中，有8年期開支增速超過收入增速，控費問題比職工醫保更嚴重。

當然，受到2022年門診和住院的延后效應，醫保開支增長并不快，職工醫保和居民醫保的開支增速都小于收入增速。職工醫保的基金結余率達到了自2012年以來最高的27%。不過，居民醫保的當期結存率只有8%，與之前大部分年份的兩位數結存率相比并不高。

不過，2022年的情況并不代表整體趨勢，從2023年1-5月的收支數據來看，支出增速遠高于收入增速。2023年1-5月，基本醫療保險基金（含生育保險）總收入13709.91億元，同比增長8.2%?；踞t療保險基金（含生育保險）總支出10311.40億元，同比增長23.3%。

第二，受到疾病譜的改變，慢病和癌癥等疾病的發病比例大幅上升，門慢特增速遠高于普通門診。

從2013年以來，在職工醫保領域，普通門診的增速一直維持在個位數，5-9%之間徘徊，但門慢特的增速大部分是兩位數的，只有在個別年份下降到個位數。住院人數的增速也從2015年下降到個位數之后，很少再出現反彈。但即使在2022年，門慢特的增速也有8%以上，遠高于普通門診的2%。反映到享受待遇人次占比上，門慢特的占比從2013年的9%上升到2022年的13%，而普通門診的占比則在同期88%下降到84%。

而在居民醫保上，在2017年城鄉居民醫保合并后，門慢特的增速始終是普通門診的2-6倍，2022年更是達到了創紀錄的22倍。反映到享受待遇人次占比上，門慢特的占比從2013年的4%上升到2022年的14%，而普通門診的占比則在同期89%下降到79%。

第三，住院率居高不下。中國職工醫保退休人員超高住院率一直是一個長期難以緩解的挑戰。2021年職工醫療費用開支中，住院占59%。2022年，職工退休人員住院率明顯超過在職員工（39% Vs 10%）。隨著退休潮的到來，即使退休職工住院率不再上升，隨著退休職工人數的上升，退休人員住院的數量將持續上升，這將對醫保造成巨大的壓力。即使按照平均住院率來看，職工醫保的住院率也從2013年的14.6%上升到2022年的17.6%。如果考慮到2019年，職工醫保住院率已經達到18.7%，2023年的住院率將出現大幅反彈。而且，與職工醫保相比，居民醫保住院率的上升更快，從2013年的8.1%上升到2022年的16.3%，已經接近2019年16.6%的高點。

與住院率高企相伴隨的是住院費用持續增長。職工醫保的次均住院費用從2013年的9693元上升到2022年的12884元，而同期的居民醫保次均住院費用則從6146元上升到8129元。高住院率疊加住院費用的增長將快速推高醫保開支，DRG和門診統籌將是主要的政策工具，具體政策的效果也值得持續關注。

第四，DRG實施帶動次均住院日下降。2022年，職工醫保次均住院日為9.5天，居民醫保次均住院日為9.2天。這主要是DRG實施后加快了床位周轉率所引發的。由于DRG給每個病組設定了固定價格，醫院為了保證不虧損，縮短住院時長和將費用轉移到門診是首要的應對方式。隨著住院時長的縮短，醫院的床位周轉率將明顯提高，從低周轉模式向高周轉模式轉變。

從過去10年的趨勢來看，全國醫院的平均住院日已經下降到9.2天，但這主要是由公立醫院帶動的。公立醫院的平均住院天數從2010年的10.7天下降到2021年的9.0天，但民營醫院的平均住院天數則從2010年的8.4天上升到2021年的10.5天。

第五，醫保個帳在藥店開支大漲。2019年，零售藥店的醫保收入獲得了23%的增速，從1645億元上升到2029億元，但隨后連續下滑，2020年的增速只有2%，2021年的增速為-1%。但2022年，醫保個帳在藥店的開支增加到2484億元，同比增長21%，與2019年的23%較為接近。

不過隨著線下就醫的恢復和門診統籌的展開，個帳在藥店的開支將出現大幅減少，而統籌資金在藥店的開支增長還需要有一個過程，這意味著2023年藥店獲得的醫保收入很可能會再次下降。在門診統籌改革下，門診報銷不再全部由個帳支付，而是統籌基金會支付50%以上，這意味著如果醫保用戶去院內配藥可以減少自身的個帳消耗速度。另一方面，為了增強統籌資金的支付能力，個帳資金中的企業繳納部分不再注入個帳，這導致個帳大幅縮水。雖然用戶在藥店的支付會有一部分統籌支付，但大部分藥店仍然以個帳為主，特別是OTC不可能在藥店內使用統籌，用戶在藥店購藥的意愿度明顯下降，醫院和基層醫療機構的替代作用明顯。

總體來看，隨著老齡化和疾病譜的改變，一方面醫保繳納人數增幅大幅下降，伴隨退休潮的到來，使用醫保的人數大幅上升。另一方面，醫療需求的變化推動了服務供給能力的結構轉化，昂貴的新技術則在其中提供了催化劑的作用。在這一趨勢下，醫療保障體系在收支兩方面都感受到明顯的壓力。未來醫保將持續改革，除了開源節流，如何面對門慢特的高增長和居高不下的住院率提出政策調節工具將成為各方關注的重點。