01 引言
為貫徹落實醫保支付方式改革，國家醫保局制定了《國家醫療保障DRG分組與付費技術規范》和《國家醫療保障DRG（CHS-DRG）分組方案》并于2019年10月發布。2021年11月，國家醫保局印發《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》，提出“到2025年年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務的醫療機構，基本實現病種、醫保基金全覆蓋”，DRG支付將成為全國范圍內醫保的主要支付方式之一。與按項目支付方式不同，DRG支付是針對患者住院期間的健康狀態、診療方式及轉歸等情況，依據相關的編碼和記錄信息，基于DRG模型算法，計算、歸類、分組，并采用特設支付流程完成支付。DRG支付對有關數據和記錄的產生、收集、質控、存儲、傳輸、上報等信息處理過程有一定技術要求，對臨床、醫務、醫保、運營、財務、病案、信息等的工作流程和管理有綜合協同要求，滿足這些要求的共同前提是具備有效的信息技術支持，因此需要有針對性地加強醫院信息化建設，擴展、補充、完善信息系統功能，提高數據治理水平。我國的醫院信息化建設始于20世紀80年代，雖已經數十年發展，但地區之間信息化水平仍很不平衡；不同地區、不同級別的醫院，醫療水平和管理水平也存在差異。目前已推出的有關醫院信息系統建設的規范以及電子病歷系統建設的標準等，均未對DRG支付工作所需的相關信息化建設提出針對性的具體要求。新形勢下，醫院應根據相關部門要求，結合醫院發展現狀，明確需求和問題，有針對性地加強信息化建設。
02 DRG支付條件下的醫院信息化需求分析
與DRG支付工作相關的信息化建設需求，主要源自DRG結算端管理、DRG數據生成過程管理、基于DRG支付方式的協同管理和DRG支付條件下的臨床管理等方面，形成4類需求。
2.1 DRG結算端的信息化建設需求醫療保障基金結算清單（以下簡稱結算清單）是醫保定點醫療機構在開展住院、門診慢性病、特種病等醫療服務后，向醫保部門申請費用結算時提交的數據清單，由190項數據指標構成，為DRG結算的數據依據。DRG結算是DRG支付中最基礎的工作，其基本流程是：患者出院后，醫院將其對應的結算清單提交給醫保經辦單位，后者根據結算清單數據采用DRG分組程序分組，根據分組結果和DRG預付費標準向醫院支付有關費用。其中，醫院按照要求向醫保經辦單位提交結算清單，就是醫院DRG結算端的管理工作，其信息化建設需求為：能夠生成一份覆蓋DRG結算要求的結算清單；按照統一接口標準生成數據集；通過網絡連接至醫保經辦單位的相關系統并成功提交結算清單數據集。醫保經辦單位所管轄的所有醫療機構都必須實現結算端信息化，才能實現DRG支付。
2.2 DRG數據生成過程的信息化建設需求結算清單數據源自患者住院診療過程，經歷診療數據產生、出院數據匯集和結算數據確立等3個階段，經過醫生、編碼員和醫保結算人員等3類工作角色的收集、整理、加工、轉換等技術處理，各階段均需要信息技術的有效支持。
2.2.1 診療數據產生階段診療數據的產生階段自患者因本次住院疾病問題首次到醫院門、急診就診，或上次住院后出院、轉院，到患者本次住院后離院，覆蓋本次住院診療的全過程，也是原始數據資料產生的過程，數據處理涉及門急診電子病歷系統、住院電子病歷系統、門急診管理系統和住院管理系統等臨床診療工作系統。
本階段需要強化5個方面的信息化建設。第一是支持完整、準確獲取本次住院前的信息；第二是支持臨床醫生規范、準確、完整記錄數據，及時確認多源數據資料的一致性和生成時序，例如各種檢查結果、會診記錄、治療報告、醫囑和病程記錄等，做到相互印證匹配；第三是支持應用統一醫學名詞術語，包括支持統一術語輔助錄入與維護，實現院級名詞術語維護管理，并支持基于互聯網的統一名詞術語平臺的維護等；第四是支持開展病歷書寫的形式質控和運行病歷質控；第五是要確保手術麻醉系統、監護系統等的記錄以及檢查科室的病理、影像、生化檢驗等報告及時匯入病歷主數據，延誤報告和召回修改等異常情況應有說明或處理記錄。
2.2.2 出院數據匯集階段出院數據匯集是在患者實際離院后的一段時間內，對病歷資料歸集，完成住院病案首頁填寫、電子病歷提交、住院病案首頁編碼、病歷資料整理歸檔、住院費用明細清單生成等工作，為確定結算數據做好準備，這些工作涉及電子病歷系統、病案管理系統、病案首頁管理系統、出院結算管理系統等。
該階段信息化建設強調5個方面。第一是支持全面輔助病案首頁填寫和編碼，包括輔助臨床醫生選擇主要診斷、填寫其他診斷和按要求摘出必要的手術操作條目；協助編碼員完成主要診斷、其他診斷和手術操作的編碼，從技術上保障編碼符合標準、規范要求；輔助提示、核驗其他需要填寫的數據項，如昏迷時間等。第二是強化病案首頁管理功能，除支持存儲、查詢、統計外，還應支持首頁數據質量控制和編碼質量控制。第三是要確保病案首頁可作為基礎數據支持廣泛用途，首先是能夠支持臨床應用，在此前提下做到便于轉換成結算清單數據，確保數據準確、真實；此外，還要支持統計調查、績效考核、醫院等級評審、專科及醫學中心評審、臨床專科項目評審等其他數據應用。支持疾病分類編碼和手術操作的分代編碼能力，確保編碼有效支持DRG分組。第四是要建設電子病歷的提交管控功能，確保病歷按時提交，滿足DRG結算時限要求，對提交的病歷應有關鍵資料的完整性檢查，對提交后召回的病歷，有能力確保其修改結果與結算數據無沖突。第五是要提供病歷記錄數據條目、病案首頁費用條目與住院費用明細清單三者的一致性核驗能力，能夠自動標注、警示編碼所需關注的數據項。
2.2.3 結算數據確立階段結算數據確立階段要匯集相關數據，經轉換、質控和數值確認，得到結算清單數據指標，為DRG結算端管理做好準備；還需處理提交結算后被退回的問題結算清單，支持修改后再確認和重新報送結算。結算清單的數據主要來源于病案首頁管理系統、病案管理系統、住院入出轉管理系統和電子病歷系統，此外還涉及手術麻醉管理系統、門急診管理系統、財務管理系統、醫保管理系統和人力資源管理系統等。
本階段需要強化以下4個方面的信息化建設。第一是能夠將病案首頁中的診斷和手術操作等編碼轉換到結算清單中的對應條目，轉換規則源自病案首頁端的《住院病案首頁數據填寫質量規范》《疾病分類與代碼國家臨床版》《手術操作分類代碼國家臨床版》，以及與之對應的結算清單端的《醫療保障基金結算清單填寫規范》《醫療保障疾病診斷分類與代碼》《醫療保障疾病手術操作分類代碼》等規范和標準。轉換實現方式包括基于映射表的轉換、人工轉換和人工智能輔助轉換等，目前多采用人工轉換，因此需要建設配套的數據操作平臺。第二是提供醫生確認和修改結算清單數據的功能，包括結算清單提交前以及提交后退回的問題結算清單修改，對應的功能模塊或子系統需要集成或嵌入住院醫生工作站。第三是支持多源數據的標準化、共享和時間同步，所有數據源系統均需同步改造。第四是支持不同標準下數據的多視角展示，確保內部計算的數據一致性，以及修改后多系統數據的整合、一致性，例如修改結算清單時要關聯到病案首頁和病歷記錄。
2.3 基于DRG支付方式的協同管理DRG支付是醫院的主要經濟來源之一，支付結果關系醫院的運營、發展。DRG支付條件下的協同運營管理，主要以期望收益為目標，結合醫院和學科發展需要，通過配置資源、制定流程、控制數據質量等措施引導業務方向，設定業務量，協助提高效率，同時針對DRG支付結果，合理分配收益、分攤責任并反饋信息，協助調控。DRG協同運營管理需要臨床、醫保、醫務、運營、財務、人力資源、病案以及信息等多部門協同開展工作，而實現協同工作的基本條件是建設高效的信息操作平臺，同時各部門的管理信息系統也需要補充、增強功能。醫保管理系統需要增加DRG結算分析功能，分析結算結果，共享、分析病種相關信息，實時跟蹤了解診療過程，開展預測分析；醫療質量管理系統需要增加基于DRG指標的管理功能，包括DRG能力指標、效率指標和安全指標的管理，對死亡病例的管理需要增加低風險死亡病例分析、報告功能。基于人工智能和大數據技術，增強病歷內涵質量管理能力，提高質控效率，借助人工智能技術實現全量質控。
對于不良事件、多次住院、手術并發癥等的監控管理，需要與DRG支付工作結合。指標管理和病種管理建設均需同時面向支付和醫療績效管理兩方面需求，兩線并行管理分析，相互支持。醫院運營管理系統應可全方位連接各專業管理系統，共享DRG相關數據資料，本地建設主要關注效能、成本、質量的綜合分析和管控，配置科室規模，調配資源，其中病種成本分析、科室成本管理、耗材與藥品使用計劃及綜合資源配置管理功能是信息化建設的重點。其他管理部門專業系統的功能建設，重點是加強數據互通、共享能力以及數據同步能力。2.4DRG支付條件下的臨床管理信息化DRG支付對臨床工作的直接影響是醫療質量、學科發展與直接經濟效益之間平衡的變化，相應的信息化建設圍繞成本控制、診療規劃和過程管理等3個方面展開。借助信息技術實現臨床路徑管理是有效控制病種成本、保障醫療質量的基本方法之一。DRG支付條件下的臨床路徑管理系統需要支持病種成本控制功能，增加診療方案、藥品耗材及住院時間等資源的分析、計劃、監控、管理功能，強化路徑的病種選擇、分組和診療方案學習能力。診療規劃管理主要圍繞病種選擇展開，涉及疑難病例與高收益病例的收治比例制定，系統必須具有基于DRG分組模型的分析能力和大數據分析能力，確保科室能夠平衡管理收益性和病例復雜性，合理制定病種收治規劃，滿足醫療、科研和學科建設要求。過程管理，要求系統支持在患者住院診療期間持續對診斷和入組情況做出預測分析，獲得預期的DRG結算收益，輔助制定和修正診療方案，調配資源。臨床決策支持系統建設非常重要，但需先強化其診療成本分析功能。
03 需求之間的關系
上述4類面向DRG支付的醫院信息化建設需求是有層次的，其中前兩類需求可分步有序建設，從結算管理反向建設到診療數據產生管理。DRG結算端管理和DRG數據生成過程管理需求，解決的是DRG數據上報和數據管理問題，屬于被動管理。診療數據產生階段不斷將臨床相關診療數據匯集到病歷系統和管理系統中，核心是病歷記錄；出院數據匯集階段形成完整住院病歷，并完成病案首頁填寫、編碼，核心是住院病案首頁；結算數據確立階段收集以病案首頁數據為核心的結算清單相關數據，轉成結算清單，實施管理，并為結算做好準備，核心是結算清單；DRG結算端將報出結算清單，完成結算。
基于DRG支付方式的協同管理和DRG支付條件下的臨床管理信息化，均是面向DRG結算結果的，包括實際結算結果和預期目標，屬于主動管理。協同運營管理的特點是多部門協作，因此信息化建設也是多平臺的，核心為支持醫保、醫務和運營的管理功能建設。
協同管理層的系統之間有大量信息共享、交互，同時對數據管理層和業務層也有不同形式的數據交互與管控。DRG支付條件下的臨床管理依托信息技術支持臨床工作，適應新支付形式，確保醫療、科研和學科建設要求。4類需求及其相互關系見圖1。
04 信息化建設策略
DRG支付工作需要信息技術的強力支撐。對于醫院信息化建設，其需求雖廣泛、深入，但并不全面，而且需求呈現層次性，因此醫院可以根據自身發展的現狀、規劃、目標和條件做出選擇，采取有針對性的、效果顯著且能快速實現的信息化建設策略。
4.1 系統建設
信息化需求的層次性決定了系統的信息化建設可以分層展開，典型的建設方式有以下4種。
4.1.1 僅實現DRG結算工作開展DRG支付工作的最低要求是域內醫院均可以實現DRG結算，因此對一家醫院最基本的要求是能實現DRG結算。對于一些規模較小、信息化建設基礎弱、病種單一的醫院，僅需要建立DRG結算系統，滿足DRG結算端工作，即可支持所在地區實現DRG支付。這是醫院應對DRG支付改革最基本的信息化建設策略。
4.1.2 建立相對完善的DRG結算體系在完整實現DRG結算工作條件下，以結算清單數據集為目標，以數據為中心，建設自數據產生到數據歸集，再到獲取目標數據集的全鏈條、閉環體系、完整把控DRG結算工作，基于當前臨床工作和管理模式，真實、準確支持DRG結算，這是被動但比較完整開展DRG支付工作的信息化建設策略。
4.1.3 建立面向新支付方式的協同管理體系以DRG支付改革為契機，在建設完備的數據管理體系條件下，強化、完善各部門基于DRG管理功能需求的信息化建設和多部門協同工作的信息工作平臺，進而開展有效的成本管理、質量管理、績效管理、流程優化，實現預期收益目標，這是主動通過綜合管理迎接DRG支付改革的信息化建設策略。
4.1.4 實現基于DRG支付的醫療精細化管理在全面建設DRG支付管理和協同運營管理信息系統條件下，依托信息技術，構建直接面向臨床業務、符合DRG支付要求的信息化系統，通過支持精細化管理，取得預期收益，并創造學科發展的經濟條件，這是DRG支付條件下醫療精細化管理主導的信息化建設策略。
4.2 數據治理
DRG支付基于數據。DRG數據的產生、匯集、傳輸、應用，歷經多個系統、多種業務、多方管理的長鏈條，必須強化、完善醫院信息系統總體的數據治理工作，在全面加強數據治理的前提下，突出對DRG支付的特殊需求。開展DRG數據治理，首先要明確DRG數據治理的主導部門，一般是醫院的大數據中心或病案室。數據治理部門需要協調臨床科室和相關管理部門制定完整的、支持DRG數據管理的工作規范，覆蓋數據生成和流程管理全過程，將政府發布的有關規范要求具體化，并落到實處。
DRG數據治理的一項重要工作是開展元數據管理，統一、規范支持醫保、衛生數據報送接口標準及各系統的數據應用。另一項重要工作是建立統一的醫院數據標準管理體系，統一管理醫學名詞術語、疾病診斷編碼和手術操作編碼字典庫，貫徹落實醫保管理有關標準，建立協同型數據質控體系及臨床路徑等醫療過程管理體系，實現病歷書寫、首頁填寫、首頁編碼、結算清單編碼等過程的聯動閉環流程管理。此外，需要明晰主數據管理，建立DRG支持數據的關聯映射，保障數據獲取和數據分析，支持醫保、衛生管理部門對數據資料的核驗、檢查。
4.3 技術選擇
先進的信息技術有助于提高DRG支付管理工作的能力、水平和效率。DRG數據具有典型的多源異構特點，建設數據倉庫、數據湖、數據集市等有助于高效管理和應用這些數據。采用數據挖掘技術、智能檢索技術，大范圍檢索病歷資料，有助于快速定位DRG問題的原因。大數據技術可用于評估修正分組模型，建立多維度標桿，開展病種分析、指標分析、業態分析、成本分析、資源綜合分析、病歷記錄語境分析、高值藥品耗材適應證分析等多種工作。醫院端開發分組器，可以模擬、驗證分組結果，及時計算驗證DRG指標值，輔助制定運營管理策略。人工智能技術可以強化決策支持系統建設和知識庫建設，智能管理臨床路徑，建立診療過程中的DRG關鍵指標預警，開展診斷篩選和分組預測，全量自動開展病歷內涵質控，輔助不同規范之間的數據映射轉換，輔助編碼和自動搜索編碼證據，智能核準編碼規則依據，智能抓取數據，制定病種選擇方案。加強BI系統建設，確保及時全面報告DRG分組信息。此外，采用先進的網絡架構和管理模式，可以確保支持廣泛數據共享和系統互通，同時保障數據和系統安全；采用數據中臺架構和系統集成技術，有利于快速、高效滿足DRG工作的功能需求變化，及時擴充功能。
4.4 方式選取
如果醫院正在新建或重構信息系統，DRG支付工作所需的功能應當盡可能在新系統中全面實現。對于絕大多數醫院，信息系統已完成建設并能有效支持醫院工作，DRG支付相關功能需要采取補充、擴展、增強方式等方式實現，信息化建設選擇按需對當前系統進行改造或采購成品系統嵌入、集成，這兩種方式各有利弊：如果采取對現行系統升級改造，需要評估當前開發公司的能力和技術儲備以及費用等；如果采用成品采購方式，存在嵌入和集成支持能力問題，當前系統必須具有可擴展性，包括支持數據共享能力、應用界面再設計、系統和數據安全保障等。在功能實現方面，DRG相關的軟件成品經過試用，比較可靠，可以快速見成效；但有些DRG技術功能不得不通過購買成品得到，例如分組器的模型算法、大數據分析系統的數據源、決策支持系統的知識庫、統一術語系統的術語維護等。
05 結語
DRG支付方式將在3年內成為國內廣泛采用的醫保支付方式，而醫院信息化建設是實現DRG支付的基礎條件。DRG支付對信息技術的要求涉及醫院信息化建設的多個方面，但不是醫院信息化建設的全部，屬于功能補充和強化性建設，需求是分層次的，可施用的技術也具有選擇性，醫院可以根據自身條件和目標，采用多種策略進行信息化建設。DRG支付改革是醫院信息化建設發展的契機，數據治理、智慧管理、互聯互通和電子病歷建設等都將得到強化和發展，廣泛多方位的深層需求將極大促進和助力醫院信息化建設發展。
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文章來源：《中國數字醫學》2023第18卷 第2期