國家醫保局自成立以來，始終把加強醫保基金監管、維護基金安全作為首要任務。當前和今后一個時期，醫保基金常態化監管面臨著有限的人力資源和無限的監控任務之間的矛盾；新形勢下騙保手段更趨隱蔽和專業化監控難度不斷加大的矛盾；欺詐騙保與醫療腐敗相交織，治理難度加大的矛盾。此外，異地就醫結算、互聯網+醫保服務、DRG/DIP支付方式改革和門診共濟保障等改革的推進，對建立健全醫保基金監控制度提出了更高要求。在醫保十四五規劃中的智慧醫保和安全醫保目標下，醫保基金智能化監控對于保障醫保基金安全運行、提高基金使用效率、規范醫療服務行為、減輕群眾看病就醫負擔具有重要意義。

醫保基金監管的高度復雜性和專業性等特點決定了智能監控的必要性和必然性。醫保智能監控是利用現代信息技術與醫保大數據，結合智能監控知識庫和規則庫，實現對醫保基金使用全環節、全流程、全場景監控，旨在解決傳統醫保管理模式下人工有限、效率不高、精度不夠等問題，極大提高基金監管質量和效能。2023年5月，國務院辦公廳印發《關于加強醫療保障基金使用常態化監控的實施意見》（國辦發〔2023〕17號），要求推進智能監控常態化，依托全國統一的醫保信息平臺，充分運用醫保智能監控子系統，建立行政檢查和執法全流程指揮調度平臺，加強對醫保基金使用行為的實時動態跟蹤，實現事前提醒、事中審核、事后監管的全過程智能監控，提升精準化、智能化水平。同月，國家醫療保障局發布《醫療保障基金智能審核和監控知識庫、規則庫框架體系（1.0版）》（以下簡稱“兩庫”）。“兩庫”建設是智能審核和監控工作核心和基礎，其建設質量高低直接關系到智能監控應用的成效。全國“兩庫”走向規范統一，提升了醫保智能監控的覆蓋面和精準度，有利于構建多層次、全方位、立體化的醫保智能監管體系。

保障醫保基金運行安全，提高醫保基金使用效率。基金安全穩定運行是實現全民醫保的前提。通過智能監控的推廣應用，可以實現事前提醒、事中預警、事后監控的全流程防控。據報道，2023年，全國定點醫療機構和定點藥店超過95萬家，國家統一的醫保信息平臺日均結算量約為1800萬人次，最高日結算量約為3476萬人次，全國通過智能監控拒付和追回醫保資金達到38.5億元。截至2023年4月，國家醫保局，已累計檢查定點醫藥機構341.5萬家次，處理162.9萬家次，追回醫保資金805億元。

規范醫療服務行為，減輕群眾看病就醫負擔。兩定機構（醫療機構和醫藥機構）可以通過智能監控，對醫務人員明顯違規的行為進行自動提醒和攔截，對可疑違規行為進行實時提醒。目前，越來越多定點醫院主動借助智能監控實現自查自糾，減少了違規行為發生，最大限度減少被事后追責或者懲戒處罰。智能審核監控已經成為醫療機構安全規范使用醫保基金的“第一道防線”。通過智能審核和監控系統的應用將監控關口前移，力爭“抓早抓小”“防微杜漸”，幫助醫療機構強化自我管理、激發內生動力、增強行業自律、自覺規范醫療服務行為，真正實現“源頭治理”，讓人民群眾享受到更加規范合理的醫療服務。醫保智能監控系統通過遏制醫務人員和醫療機構的違規行為，保障患者生病后在醫療機構能夠達到合理治療，在醫保智能監控下免去了不必要的檢查和治療，減輕了患者就醫費用負擔，切實保障了參保群眾的切身利益。

不斷提升信息化標準化建設水平。目前全國醫保信息平臺已經建成落地，但各個地方由于經濟文化水平和地區發展差異，對于智能醫保監控的各項規則仍不統一。差異化的監控規則使得醫保監控的相關部門信息難以互通，行動難以統一，給醫保智能監控高質量發展帶來挑戰。因此，加快各地方醫保基金智能監控知識庫、規則庫標準化建設和應用，加強動態維護升級，不斷提升智能監控效能。加強醫保監控規則標準化建設，實現各醫保監控平臺數據的整合聯通，是各個相關部門實現聯動協調的保障，有利于破除信息孤島和信息煙囪，助力醫保智能監控實現更高水平發展。

注重全流程監控。以往對醫保基金的監控往往是發現兩定機構在醫保基金的違法違規行為的一種事后懲罰性監控。這種監控方式不能將違規使用醫保基金的行為防范于未然，而且在醫療衛生機構的日常工作中缺乏實時監控。這些監控環節的缺失將導致醫保監控的效率低下。在醫保智能監控中，著重強調要實現醫保的全流程監控，從事前的提醒預警，到事中的實時監控，和事后的懲罰追責，全力實現對醫保基金的全流程、全鏈條監控，全方位無死角的監控下充分保障醫保基金的安全。智能監控是引擎，各地應當不斷完善智能審核和監控的知識庫、規則庫，配合日常重點指標的監測與基金運行風險的分析，建立事前防火墻，防患于未然。今年5月1日開始正式實施的《醫療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》明確，醫療保障智能監控或者大數據篩查提示醫療保障基金可能存在重大安全風險的可啟動飛行檢查。在醫保智能監控加持下，采取不打招呼直奔現場的飛行檢查方式，以“零容忍”的態度打擊欺詐和騙保行為，能夠有效的震懾定點醫療機構等被檢查對象，維護醫保基金安全。

充分發揮在醫保大數據的作用。醫保大數據作為一種重要的戰略資源，在醫保基金智能監控中起著重要作用。在全國醫保統籌地區已基本實現醫保智能監控全覆蓋的條件下，著力加強醫保大數據開發利用工作尤為重要。全國醫保信息平臺的建成為醫保大數據的深入開發利用打下了基礎，通過醫保大數據建立反欺詐數據監測專區，實施國家醫保反欺詐智能監測項目，常態化開展醫保數據篩查分析，在大數據分析的基礎上分析鎖定醫保基金使用違法違規行為，總結欺詐騙保行為規律，為飛行檢查提供線索，提高現場檢查執法和精準打擊力度。  利用醫保大數據研究開發“虛假住院”、“醫保藥品倒賣”“重點藥品監測分析”等大數據模型，實現醫保智能監控能力升級。

推進智能監控做實做細，實現醫保基金安全防線一張網。加快實現全國智能監管子系統覆蓋所有的統籌區，對全量的醫保結算數據開展全面智能審核，初步實現全國智能監控“一張網”，結合大數據應用試點工作，構建事前提醒、事中預警、事后監控的全流程監督管理的基金安全技術防線。    

作者 | 劉智勇 華中科技大學醫藥衛生管理學院教授