區域醫療協同業務的建設電子病歷不可缺少
日期：2023-10-27
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核心提示：智慧醫療網是一家深耕于全球智慧醫療產業領域的電子商務平臺，專注于智慧醫院、醫療信息化、智慧康復、智慧婦幼、智慧中醫、智慧養老、智慧檢驗、醫療機器人、醫療人工智能等全智慧醫療產業。
1. 電子病歷的發展歷程 區域電子病歷系統是區域醫療協同業務的基礎，電子病歷是對病人在院期間醫療過程的記錄和總結，是醫生對病人進行正確診治的科學依據。計算機在病歷管理中的應用大致經歷了3個階段：第1階段是用于貯存和管理病歷文件（如病案首頁、科研病歷等）；第2階段是用于出院病歷的數據庫管理；第3個階段是通過計算機網絡，輸入和存貯病人的基礎資料、醫囑、各項臨床檢查結果和醫學圖像等資料，形成規模巨大的病歷信息庫。
2. 區域電子病歷的發展需求 當前，區域衛生信息化建設是衛生信息化發展的一大熱點，新醫改以來，部分經濟發達的省、市陸續開展建設特大型/大型城市為主體的區域衛生信息平臺建設，為區域醫療機構間信息共享提供堅實基礎。部分信息化基礎較好的醫院在經歷了單一的應用系統建設，滿足醫院常規業務需求的基礎上，逐漸地向醫院信息系統集成平臺建設方向發展，并以電子病歷為契機開展醫院信息平臺建設。區域醫療信息共享已不僅僅局限于醫囑處方、檢驗檢查報告等內容，對病程描述等病歷文書內容共享的需要愈見明顯。因此，基于區域衛生信息化平臺建立一個相對比較完善的電子病歷系統，各聯網醫院通用，真正實現區域性電子病歷的共享，為區域醫療信息的調閱、歷史查詢、質量監控和共享分析等提供支持，滿足醫療和管理的需求。
標準化的電子病歷建設是實現區域范圍以居民個人為主線的臨床信息共享和醫療機構協同服務的前提基礎。它不僅能保證健康檔案“數出有源”，還有助于規范臨床路徑、實現醫療過程監管，促進提高醫療服務質量和緊急醫療救治能力。
1. 電子病歷信息集成思路 基于區域衛生信息平臺的電子病歷系統平臺目標是實現以“病人為中心”的臨床應用，收集的信息包括病人的基本信息、醫囑信息、醫療費用信息、檢驗檢查結果、病案信息等。電子病歷的數據來源于醫院的各種臨床信息系統，包括HIS、LIS、PACS等。目前，一些信息化水平較高的醫院著眼于開展“以病人為中心”、以“電子病歷為核心”的醫院信息平臺建設。電子病歷系統普遍采用可擴展標記語言（extensible markup language，XML），遵循衛生信息交換標準（health level 7，HL7）、CDA、醫學數字成像和通信標準（digital imaging and communications in medicine，DI-COM）等多項標準，保證醫院信息平臺能夠與不同廠商的專有系統及專有信息結構相連接。
（1）電子病歷結構化描述:由于病歷信息采集渠道繁多，內容復雜，既有結構化程度較高的內容，也有大量描述性的內容，同時，隨著醫療業務流程的不斷優化，病歷結構也會不斷發生變化。因此電子病歷內容的結構化程度是描述電子病歷系統成熟程度的一個重要因素。電子病歷的結構應能夠保留歷史狀態、適應發展變化、平衡結構化與自由化需求。同時能夠將修改痕跡與病歷合并保存，保證病歷的原始性和完整性。病歷保存時，不但保存病歷內容，同時保存病歷版式，保證病歷信息不失真。
（2）電子病歷數據元素和信息交換的標準：實現院內和院外的信息交換是電子病歷的一個重要屬性，電子病歷系統需要滿足臨床醫療、公共衛生保健、遠程醫療等多方面的需求。因此，制訂電子病歷數據標準和信息交換標準是滿足以上需求的重要保障。
（3）實現的技術手段：電子病歷的特點是要求結構化，而電子病歷中需要提取的醫學數據則是分布在敘述性文字中，因此現有的書寫工具和編程方式很難滿足XML書寫和自然敘述語言書寫混合的書寫模式，因此需要實現電子病歷的專用編輯器。電子病歷平臺的專用編輯器要求能夠在解決XMIL和自然敘述語言混合書寫的同時，解決醫務人員書寫病歷時需要解決的其他諸多問題，如快捷性問題、圖形圖像標注問題、表格制作問題等。
2. 電子病歷文檔存儲 臨床文檔倉庫（clinical document repository，CDR）與臨床數據存儲庫（clinical data repository，CDR）可以對應同一個英文縮寫——CDR。臨床文檔倉庫作為EMR文檔的存儲體系，其由文檔倉庫向數據倉庫的轉型成為平臺建設的必由之路。CDR是所有醫療信息和其他臨床數據的一個中心存儲倉庫，而且是電子病歷解決方案的核心。EMR文檔包含的各類臨床活動描述的信息與數據，其描述形式可以分為結構化、非結構化、多媒體（含掃描病歷）或這3種形式的混合體。
（1）EMR文檔存儲模型：EMR文檔作為病人臨床信息的重要載體，應以HL7 CDA標準作為文檔的存儲模型，遵從《電子病歷基本架構與數據標準》數據內容框架及數據元定義，以及基于美國醫療保健信息技術標準專家組（Healthcare Information Technology Standards，HITSP）連續性照護文檔（conti-nuity of care document，CCD）定義的CDA模板。EMR文檔存儲應當以病人為中心，圍繞病人的所發生的實際臨床業務活動組織文檔，基于已注冊的EMR文檔分類進行文檔的分類、標志。平臺業務用戶可根據實際授權情況進行EMR文檔的全部、部分、單個文檔的調閱與應用。
（2）EMR文檔數據來源：所有的臨床活動所產生的信息記錄均為EMR文檔的數據來源，基于電子病歷醫院信息平臺將各個系統中產生的臨床活動數據與信息進行集成與共享后，通過生成規定格式的EMR文檔進行歸檔與儲存。把反映臨床業務活動的最終狀態的數據進行集中、集成后統一合并到EMR文檔中。
1. 總體框架 區域電子病歷系統平臺架構分為3個層次：各大醫院業務系統是其基礎層，區域衛生信息平臺是其數據匯聚核心，基于區域衛生信息平臺的應用系統是其應用重點。區域衛生信息平臺的主要作用包括：
（1）連接各家醫院信息平臺：醫院信息平臺連接醫院內部各大業務系統，包括HIS、LIS、PACS等。
（2）實現區城衛生信息平臺統一管理：建立連接區域各家醫院的病人主索引、電子病歷、決策支持數據、業務協同數據、對外服務數據、區域衛生共享和協同數據。
（3）實現核心業務系統跨院業務協同：基于區域衛生信息平臺開發新型的應用，包括電子病歷共享、轉診、區域衛生共享和業務跨院協同應用。
（1）門診醫生工作站：門診醫生工作站擔負著醫院門診就診流程中的重要部分，門診就診病人的大部分就診信息都是通過門診醫生工作站產生，包括門診電子病歷、電子處方、電子申請單，門診日志等信息。其功能主要包括：
1）病人基本信息查詢：門診醫生工作站通過區域電子病歷系統可以通過劃卡、條碼掃描、手工錄入等多種方式調入病人在其他醫院的就診信息，包括病人號、姓名、出生日期、住址、是否為醫保病人，電話號碼等信息。
2）既往醫囑信息查詢：為了提高醫療質量并為醫生提供參考，當病人再次就診時，系統通過基于區域衛生信息平臺的電子病歷系統能夠自動列出其在各大醫院歷次就診記錄，作為門診醫生問診的基礎。
3）檢查結果報告查詢：醫生工作站基于區域電子病歷系統直接調閱病人在各大醫院的檢驗檢查結果以及對應影像結果的文字描述，如醫生需要，可調閱對應的影像。
（2）住院醫生工作站：住院醫生工作站是醫院核心業務系統的核心模塊之一，它結合醫生日常的工作，以醫囑和電子病歷為中心全面展開。住院醫生工作站要求能夠在此平臺上完成針對病人的所有主要操作，包括病歷書寫、醫囑、三測表、病案首頁、既往病歷查看、各種檢驗、檢查申請等。住院醫生工作站的病歷文書至少要包括：入院記錄包含（全院通用、科室通用、專科）、病程（首次病程、上級醫生首次查房、上級醫生常規查房、科主任查房、階段小結、疑難病例討論、輸血記錄、轉入記錄、轉出記錄、交班記錄、接班記錄、輔助檢查分析記錄等）、手術病程記錄（手術記錄、術前小結、術前討論、術后首次病程、術后上級醫生查房等）、會診記錄、知情同意書、隨訪記錄、輸血同意書、病歷摘要、死亡討論、疑難病歷討論、輸血申請、出院記錄等。
（3）護士工作站：護士工作站平臺同樣也是區域電子病歷系統在醫院核心系統的一個關鍵應用，它主要負責對病人每天發生的各種情況進行收集和整理，系統要求能夠方便快捷的處理這些日常事務，要求從信息傳遞方面實現無紙化操作，避免護士進行大量文字轉抄工作。同時要求能夠與護士移動查房相配合，方便地實現無線網絡數據傳輸。護士工作站要求實現以下護理文書的電子化：體溫單、動態觀察表、一般護理記錄、危重病病人護理記錄單、特殊藥物觀察表、微量血糖觀察表、ICU 護理記錄單、健康教育記錄單、入院護理評估表、出院護理評估表、交接班記錄等。
（4）病歷質量控制系統：區域電子病歷系統病歷質量控制系統可實現：①允許用戶定義質量管理規則；②能夠按照質量管理規則對未完成以及與規范有沖突的內容進行提示；③為醫生提供多種提醒功能；④建立質控自動評分系統，根據質量管理規則自動形成病歷評分；⑤允許醫務科工作人員隨時對病區醫生填寫的病歷資料等進行檢查；⑥具備病歷書寫提示功能，能夠通過病歷模板的設計實現對病歷文書書寫時內容的空項、缺項、必填項以及錯誤項的提醒功能，以保證病歷文書的基本質量；⑦能夠實現對病歷書寫規范要求的時間點進行自動監控，并能自動發出監控信息；⑧支持臨床科室環節的終末控制；⑨系統能夠便捷的保留上級醫生審修的電子病歷記錄內容，并能夠提供前后內容的對比。
（5）電子病案管理：電子病案管理系統可實現：①對已出院病人的病歷進行歸檔處理；②病案的編目管理；③病案的借閱管理；④病案的統計查詢。
（6）跨院會診：醫院間會診系統可實現：①會診申請，醫生可以方便的下達會診通知，同時系統會自動將會診通知傳遞給相應的科室；②會診提醒功能，系統能夠自動提醒被邀醫生會診的時間和地點，并且會診醫生可以方便快捷地調閱要求會診病人的相關所有病案資料；③會診催辦功能，在會診時間臨近時，或醫生沒有及時回復會診申請時，系統需要支持手動催辦；④會診記錄要求，可以在被邀醫生工作站上完成，同時需要支持多個受邀會診醫生同時對同一個病人進行相應的操作。
