醫(yī)院回款權是指醫(yī)療機構在向患者提供醫(yī)療服務后，向醫(yī)保局申請報銷醫(yī)療費用，并由醫(yī)保局將費用返還給醫(yī)療機構。這一制度存在著諸多弊端，如醫(yī)院與藥企之間的利益輸送、醫(yī)生的診療行為受到回扣和回款的影響、醫(yī)藥費用的不透明和不合理等。
為了改善這一現狀，國家醫(yī)保局近日發(fā)布通知，自2023年10月1日起取消醫(yī)院回款權，取而代之的是基金直接結算。
《通知》明確，自2023年10月1日起，在全省范圍內實施集中帶量采購中選藥品和醫(yī)用耗材貨款由醫(yī)保基金直接結算工作。
全省各級醫(yī)保定點公立醫(yī)療機構通過全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺“藥品和醫(yī)用耗材招采管理系統(tǒng)”采購的國家、省際聯盟、省級集中帶量采購藥品和醫(yī)用耗材中選產品貨款，均應納入醫(yī)保基金直接結算范圍。不屬于集中帶量采購的醫(yī)藥貨款仍由醫(yī)療機構按規(guī)定與醫(yī)藥企業(yè)自行結算(已全面開展醫(yī)保基金直接結算醫(yī)藥貨款試點的地區(qū)除外)。
藥品和醫(yī)用耗材生產企業(yè)或配送企業(yè)(以下簡稱“醫(yī)藥企業(yè)”)向開展業(yè)務的醫(yī)療機構所在地醫(yī)保經辦機構提供銀行結算賬戶，用于接收醫(yī)藥結算貨款。省級醫(yī)保經辦機構負責長沙城區(qū)部省屬醫(yī)療機構的醫(yī)藥貨款醫(yī)保基金直接結算工作，各市州、縣市區(qū)醫(yī)保經辦機構負責屬地醫(yī)療機構的醫(yī)藥貨款醫(yī)保基金直接結算工作。
各醫(yī)療機構在醫(yī)保招采系統(tǒng)采購的集采醫(yī)藥貨款，按月由醫(yī)保經辦機構通過醫(yī)保招采系統(tǒng)“醫(yī)藥貨款結算管理”直接與醫(yī)藥企業(yè)進行結算，從基本醫(yī)療保險基金支出戶撥付。
各級醫(yī)保經辦機構應與醫(yī)療機構書面簽訂《醫(yī)藥貨款委托結算協(xié)議》并上傳至醫(yī)保招采系統(tǒng)。
醫(yī)藥企業(yè)根據與醫(yī)療機構實際采購配送的訂單信息，按要求及時填報有關信息，上傳交易票據，票據相關信息(包括生產廠家、產品名稱、產品注冊證號、配送企業(yè)、規(guī)格型號、生產批號、發(fā)票號、數量、單價等)應與系統(tǒng)數據相一致，作為各醫(yī)療機構審核、結算工作依據。
醫(yī)療機構根據實際采購明細清單，認真核對產品入庫數量、采購價格和應付貨款。應自驗收入庫起5個工作日內在招采系統(tǒng)上進行入庫確認或補錄工作，在7個工作日內完成采購數據及相關票據審核確認工作，對有異議的票據及時退回并將情況反饋給醫(yī)藥企業(yè)。
醫(yī)保經辦機構每月8日前(遇節(jié)假日順延，下同)根據醫(yī)療機構審核結果，通過醫(yī)保招采系統(tǒng)生成上月結算對賬報表。醫(yī)療機構于每月15日前在醫(yī)保招采系統(tǒng)上對結算對賬報表進行復核，復核確認的結算數據為同意支付的結算數據，未及時確認的，系統(tǒng)默認同意支付；復核有異議的結算數據，醫(yī)療機構填寫異議原因后退回醫(yī)藥企業(yè)，醫(yī)藥企業(yè)處理后于次月8日前按下一個結算周期發(fā)起申請。
醫(yī)保經辦機構根據醫(yī)保招采系統(tǒng)生成的醫(yī)藥貨款結算支付單，每月底前通過醫(yī)保基金支出戶及時向醫(yī)藥企業(yè)支付醫(yī)藥貨款，并從對應醫(yī)療機構下月的醫(yī)保結算費用中抵扣。遇節(jié)假日或不可抗因素需調整結算時間時另行通知。
《通知》要求，要嚴格落實崗位責任制，各醫(yī)療機構要完善醫(yī)藥采購貨款管理相關制度，分別設置計劃采購、驗收入庫、票據核對等崗位，做到流程明確，責任到人。
各級醫(yī)保經辦機構應按照結算要求，完善業(yè)務操作流程，認真做好醫(yī)藥貨款結算工作。醫(yī)藥貨款撥付實行業(yè)務部門經辦人員初審、業(yè)務部門負責人復審、財務部門復核、經辦機構負責人審批撥付的四級審批制度。
醫(yī)用耗材集中采購實施的產品范圍為：經藥品監(jiān)督管理部門批準并獲得《醫(yī)療器械注冊證》或《醫(yī)療器械備案憑證》，具有醫(yī)保代碼的醫(yī)用耗材以及按照醫(yī)療器械管理的體外診斷試劑產品。企業(yè)范圍為參加我省醫(yī)用耗材陽光采購的醫(yī)用耗材生產企業(yè)和經營企業(yè)，進口產品全國總代理和醫(yī)療器械注冊人/備案人視為醫(yī)用耗材生產企業(yè)。醫(yī)保基金直接結算已經逐漸不局限于帶量采購政策當中，開始向掛網采購方向擴圍。
2021年8月，山東省發(fā)布《醫(yī)保定點公立醫(yī)療機構藥品和醫(yī)用耗材貨款醫(yī)保基金與醫(yī)藥企業(yè)直接結算實施方案》，計劃于2025年在全省全面推行醫(yī)保基金與醫(yī)藥企業(yè)直接結算工作。這也是首個明確全面推進直接結算的省份。
2022年5月，南京市醫(yī)保局也發(fā)文稱，要強化醫(yī)用耗材（藥品）“招標、采購、配送、結算、使用、支付”全流程精準、實時、閉環(huán)監(jiān)控管理，至2025年實現醫(yī)保基金直接結算率達50%。
觀察來看，至2025年，耗材企業(yè)回款問題將在多地得到明顯改善。今年5月，國務院官網發(fā)布《國家發(fā)展改革委等部門關于做好2023年降成本重點工作的通知》，強調要加大拖欠中小企業(yè)賬款清理力度。
推動健全防范和化解拖欠中小企業(yè)賬款長效機制，加強拖欠投訴受理、處理，提升全流程工作效率，對拖欠金額大、拖欠時間久、多次投訴的問題線索重點督促，保護中小企業(yè)合法權益。
這一改變將大大提高醫(yī)療支付的效率和透明度，促進醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥三醫(yī)協(xié)同發(fā)展和治理，降低醫(yī)藥流通成本，保障患者的合法權益。
（一）基金直接結算將如何影響醫(yī)療行業(yè)？
基金直接結算將使醫(yī)療機構從貨款結算的主體變?yōu)閰⑴c者，減輕了醫(yī)療機構的財務壓力和管理負擔，也消除了醫(yī)院與藥企之間的利益輸送。這將促使醫(yī)療機構更加注重提高醫(yī)療服務的質量和效率，優(yōu)化診療流程和資源配置，提升患者的就醫(yī)體驗和滿意度。
基金直接結算將使藥品和耗材企業(yè)與基金方直接對接，縮短了貨款結算周期，提高了資金周轉效率，也降低了市場風險。這將促使藥品和耗材企業(yè)更加注重提高產品的質量和創(chuàng)新能力，加強研發(fā)投入和技術改造，提升市場競爭力和社會責任感。
基金直接結算將使患者在就醫(yī)后，醫(yī)療費用由基金直接支付，減少了患者的經濟負擔和時間成本，也增加了醫(yī)藥費用的透明度和合理性。這將促使患者更加理性地選擇醫(yī)療服務，增強了自我保健意識和健康管理能力，提升了就醫(yī)安全感和信任感。
（二）基金直接結算面臨哪些挑戰(zhàn)？
1.信息系統(tǒng)建設
基金直接結算需要依賴于全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺“藥品和醫(yī)用耗材招采管理系統(tǒng)”，這就要求各地區(qū)、各部門、各醫(yī)療機構、各藥企之間的信息系統(tǒng)能夠實現互聯互通，數據能夠及時準確地上傳、核對、審核、結算等。
基金直接結算涉及到多個部門、多個層級、多個主體之間的權責分工和協(xié)調機制，這就需要有相應的政策法規(guī)來規(guī)范和指導。
目前，國家層面已經出臺了一些相關的文件 ，但在具體的實施過程中，還需要根據地方情況制定更加細化和操作性的規(guī)范和辦法。
基金直接結算改變了原有的工作流程和方式，對各方人員的業(yè)務水平和職業(yè)素養(yǎng)提出了更高的要求。因此，需要加強對各方人員的培訓和考核，提高他們的業(yè)務能力和責任意識，確保基金直接結算工作順利開展。
基金直接結算雖然能夠避免一些不合規(guī)行為，但也可能帶來一些新的風險和問題，如虛假報銷、超范圍使用、超量使用等。因此，需要加強對基金直接結算過程中的風險防控和監(jiān)督，建立健全失信記錄和懲戒制度，及時發(fā)現并糾正違規(guī)行為。
總之，基金直接結算是一項重大的醫(yī)療改革舉措，它將對醫(yī)療行業(yè)產生深遠的影響，推動醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥三醫(yī)協(xié)同發(fā)展和治理，實現醫(yī)療資源的優(yōu)化配置和公平分配，保障人民群眾的健康權益。
