提示：2022年國(guó)家醫(yī)保局《DRG\DIP三年行動(dòng)計(jì)劃》指出，2025年全面推行DRG\DIP付費(fèi)。黨的二十大報(bào)告明確指出，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，促進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理。隨著DRG\DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃全面推進(jìn)，醫(yī)院住院醫(yī)保患者收入遇到了“天花板”瓶頸，在有限的醫(yī)保資源前提下，醫(yī)生既要充分考慮在醫(yī)療安全和臨床價(jià)值，還要考慮經(jīng)濟(jì)價(jià)值和患者滿意度，醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效考核如何“關(guān)聯(lián)配套”，才能充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性，謹(jǐn)防績(jī)效考核步入“偏道”。
對(duì)于長(zhǎng)期習(xí)慣按照項(xiàng)目后付費(fèi)來說，猶如“醫(yī)生點(diǎn)餐、醫(yī)保買單”，DRG\DIP付費(fèi)來了，支付機(jī)制從后付制轉(zhuǎn)變?yōu)轭A(yù)付制，猶如“醫(yī)保先買單、醫(yī)生配餐”，醫(yī)生如何在有限的醫(yī)保資金內(nèi)，既要充分考慮醫(yī)療質(zhì)量安全和學(xué)科價(jià)值，還要充分考慮經(jīng)濟(jì)價(jià)值和患者滿意度，如何實(shí)現(xiàn)“提質(zhì)增效”，對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生來說都是極大的挑戰(zhàn)，單靠說教“慢慢起效”，“績(jī)效配套立竿見效”，各家醫(yī)院都在發(fā)揮績(jī)效考核“指揮棒”作用，推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)行為改變，順應(yīng)DRG\DIP支付方式改革，助推精益運(yùn)營(yíng)走高質(zhì)量發(fā)展之道。單也不同程度存在績(jī)效考核中“簡(jiǎn)單粗暴”步入“偏道”。
1、DRG\DIP支付方式改革
2021年11月26日，國(guó)家醫(yī)療保障局《關(guān)于印發(fā)DRG/DIP 支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕48號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《通知》）明確指出，支付方式改革的主要目的，就是要引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改變當(dāng)前粗放式、規(guī)模擴(kuò)張式運(yùn)營(yíng)機(jī)制，轉(zhuǎn)向更加注重內(nèi)涵式發(fā)展，更加注重內(nèi)部成本控制，更加注重體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)技術(shù)價(jià)值。
思路決定出路，目的決定方向，DRG\DIP支付方式改革就是要推動(dòng)醫(yī)院從粗放式發(fā)展向內(nèi)涵式發(fā)展轉(zhuǎn)變，從“規(guī)模擴(kuò)展式運(yùn)營(yíng)機(jī)制”向“精細(xì)化成本控制”轉(zhuǎn)變，從“以藥補(bǔ)醫(yī)、以材補(bǔ)醫(yī)、醫(yī)技補(bǔ)醫(yī)”向“更加注重體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)技術(shù)價(jià)值”轉(zhuǎn)變。
《通知》明確提出，建立相關(guān)改革的協(xié)同推進(jìn)機(jī)制。各地要相應(yīng)完善總額預(yù)算管理機(jī)制，大力推進(jìn)病種分值付費(fèi)等區(qū)域總額預(yù)算管理，減少直至取消具體醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度絕對(duì)總額管理方式；
傳統(tǒng)的醫(yī)保基金采取的“分蛋糕”模式，給每家醫(yī)院設(shè)定醫(yī)保基金總額，具有保護(hù)“弱者”作用；DRG\DIP是基于區(qū)域醫(yī)院內(nèi)部人競(jìng)爭(zhēng)原來，采取“搶蛋糕”原理，區(qū)域內(nèi)各家醫(yī)院同場(chǎng)競(jìng)技“扳手腕”，比拼的是“質(zhì)量、服務(wù)、成本”價(jià)值醫(yī)療真功夫。
《通知》明確要求，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，基本實(shí)現(xiàn)病種、醫(yī)保基金全覆蓋。
DRG\DIP支付制度改革速度跑在了醫(yī)院改革前面，對(duì)醫(yī)院改革引領(lǐng)和促進(jìn)作用日益提升，時(shí)間緊任務(wù)重，對(duì)醫(yī)院提出了較大的挑戰(zhàn)和沖擊。
2、DRG\DIP付費(fèi)下醫(yī)院績(jī)效考核誤區(qū)“偏道”
面對(duì)DRG\DIP付費(fèi)改革，對(duì)按照后付費(fèi)慣性運(yùn)轉(zhuǎn)下的醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)行為提出了更大的挑戰(zhàn)，醫(yī)院通過績(jī)效考核“指揮棒”把壓力傳導(dǎo)到科室及醫(yī)生，醫(yī)保“盈虧、扣款、罰款”不分合理與否全部與科室醫(yī)生績(jī)效關(guān)聯(lián)，導(dǎo)致績(jī)效考核步入誤區(qū)“偏道”。
偏道一：過分考核DRG\DIP醫(yī)保結(jié)余“偏道”
DRG\DIP支付方式改革，對(duì)醫(yī)院來說，設(shè)置了病組收入的“封頂線”，由于患者病情變化影響，實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用與醫(yī)保付費(fèi)就會(huì)出現(xiàn)“差異”，也就是俗話說的“醫(yī)保盈虧”，實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用大于醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用醫(yī)院就出現(xiàn)“虧損”，實(shí)際費(fèi)用小于醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用醫(yī)院就會(huì)“結(jié)余”，醫(yī)院通過績(jī)效考核指揮棒追求“醫(yī)保結(jié)余”，防止實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用大于醫(yī)保結(jié)算導(dǎo)致的“虧損”。現(xiàn)實(shí)情況是，往往病種較輕權(quán)重\分值較低的病種費(fèi)用容易控制，高危病種風(fēng)險(xiǎn)較大權(quán)重\分值較高的病種費(fèi)用不易控制，導(dǎo)致醫(yī)生接診高危風(fēng)險(xiǎn)大病種的“意愿”不高。
偏道二：過分考核成本控制“偏道”
DRG\DIP支付方式，是通過對(duì)3年歷史醫(yī)療費(fèi)用測(cè)算的標(biāo)化，不是基于成本法，由于醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)不合理，導(dǎo)致測(cè)算基礎(chǔ)不穩(wěn)，不能真實(shí)反映科室的成本費(fèi)用差異。簡(jiǎn)單的按照醫(yī)保DRG\DIP結(jié)算費(fèi)用考核科室，就會(huì)出現(xiàn)“財(cái)務(wù)盈虧不均”的問題，不能體現(xiàn)學(xué)科之間的業(yè)務(wù)差異。
偏道三：過分考核收入結(jié)構(gòu)“偏道”
DRG\DIP支付方式下，過分追求經(jīng)濟(jì)效益，對(duì)“藥占比、耗占比、平均住院日、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收入占比”績(jī)效考核過于嚴(yán)厲，導(dǎo)致“偷工減料”，該用的藥不用或讓患者外購(gòu)，該做的檢查不做，從防止“醫(yī)療過度”步入“醫(yī)療缺失”的“偏道”，導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)量隱患增加。
偏道四：過分追求CMI值提高“偏道”
DRG\DIP付費(fèi)還有績(jī)效國(guó)考，都有一個(gè)重要的指標(biāo)CMI值，各家醫(yī)院都在追求CMI提高，績(jī)效考核“指揮棒” 配套，逼得各科室想方設(shè)法提高CMI值和三四級(jí)手術(shù)占比，正向選擇通過提高醫(yī)療服務(wù)能力提高，有的通過逆向選擇在病例上做文章，把本來該住院的轉(zhuǎn)移到門診治療，或轉(zhuǎn)診到其他醫(yī)院治療。有的甚至“過度醫(yī)療”增加操作手術(shù)項(xiàng)目提高CMI值。
偏道五：過分關(guān)聯(lián)醫(yī)保罰款、扣款“偏道”
DRG\DIP付費(fèi)下，醫(yī)院把醫(yī)保罰款、扣款“簡(jiǎn)單粗暴”與績(jī)效關(guān)聯(lián)，從科室醫(yī)生績(jī)效中扣除，導(dǎo)致多干多錯(cuò)，引發(fā)醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)保支付政策的不滿，從而影響工作積極性。
3、DRG\DIP付費(fèi)下醫(yī)院績(jī)效考核“正道”
DRG\DIP支付方式改革，是醫(yī)保基于醫(yī)保預(yù)算通過大數(shù)據(jù)標(biāo)化方式對(duì)醫(yī)院的支付結(jié)算，醫(yī)院不能過于簡(jiǎn)單粗暴使用績(jī)效考核“指揮棒”，需要借助績(jī)效考核“指揮棒”正向引導(dǎo)，促使醫(yī)院管理及醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為更加規(guī)范，一切圍繞“人民健康醫(yī)療為中心”，回歸公益性和醫(yī)療自然屬性“正道”，推進(jìn)醫(yī)院“控費(fèi)降本、提質(zhì)增效”精益運(yùn)營(yíng)管理，助力醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。
（1）控費(fèi)
DRG\DIP付費(fèi)下，要熟悉DRG\DIP權(quán)重\分值，了解費(fèi)率和點(diǎn)值，核算DRG\DIP預(yù)算收入。DRG\DIP基于區(qū)域醫(yī)療費(fèi)用大數(shù)據(jù)平均原理，也就是行業(yè)平均水平，雖然不完全合理，但是有道理。因此，醫(yī)院績(jī)效考核導(dǎo)向，要合理規(guī)范治療合理控費(fèi)，不是一味的過分激勵(lì)“醫(yī)保結(jié)余”。
（2）降本
DRG\DIP對(duì)于病組收入設(shè)定了“封頂線”，既要保證醫(yī)療質(zhì)量安全，還要獲得合理的成本效益，就需要精打細(xì)算，控制成本浪費(fèi)，降低不合理的成本消耗。績(jī)效考核要圍繞合理降本提高成本效益為導(dǎo)向。
（3）提質(zhì)
傳統(tǒng)醫(yī)保按照項(xiàng)目后付費(fèi)“分蛋糕”模式，對(duì)醫(yī)療服務(wù)能力要求不高，可以通過“以藥材補(bǔ)醫(yī)、醫(yī)技補(bǔ)醫(yī)”體現(xiàn)，通過收支結(jié)余提成或醫(yī)療項(xiàng)目（RBRVS）點(diǎn)值提取績(jī)效，激勵(lì)導(dǎo)向多做項(xiàng)目多收入不做項(xiàng)目醫(yī)保不買單不收入。DRG\DIP支付方式改革，向價(jià)值醫(yī)療買單，醫(yī)療服務(wù)能力始終是醫(yī)院的生命線，沒有較好的醫(yī)療服務(wù)能力，醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)管理必將更加困難。因此，醫(yī)院績(jī)效要向“提高醫(yī)療服務(wù)能力”傾斜激勵(lì)，提質(zhì)是醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展之基。
（4）增效
DRG\DIP付費(fèi)基于統(tǒng)一價(jià)值尺度付費(fèi)，就需要醫(yī)院通過“控費(fèi)、降本、提質(zhì)”精益管理，獲得較好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。績(jī)效考核要采取“多維價(jià)值驅(qū)動(dòng)”效能積分績(jī)效管理模式，不僅僅要充分考慮DRG\DIP付費(fèi)影響醫(yī)院“票子”，更需要充分考慮績(jī)效國(guó)考影響到醫(yī)院“面子”，更要兼顧“等級(jí)評(píng)審”影響到醫(yī)院發(fā)展“路子”，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院可持續(xù)均衡發(fā)展。
總之，DRG\DIP支付方式改革直接影響到醫(yī)院“票子”，對(duì)醫(yī)院改革的引和促進(jìn)作用日益提升，醫(yī)院只有在“控費(fèi)降本和提質(zhì)增效”加強(qiáng)精益運(yùn)營(yíng)管理下硬功，順應(yīng)“提升醫(yī)療服務(wù)技術(shù)水平的價(jià)值醫(yī)療”新時(shí)代，才能與時(shí)俱進(jìn)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院高質(zhì)量可持續(xù)發(fā)展。