編者按

2018年4月21日，國家衛生健康委員會官網發布《關于印發醫療質量安全核心制度要點的通知》醫療質量安全核心制度是指在診療活動中對保障醫療質量和患者安全發揮重要的基礎性作用，醫療機構及其醫務人員應當嚴格遵守的一系列制度。

服務業務是最低要求，質控行為才是最高境界。

為什么要對醫療行為管理呢？從背景來講，國家政策、醫院評審、健康中國等對醫療行為和醫療質量的重視，醫療質量和安全是醫院永恒的話題，沒有醫療質量和安全就沒有醫院的發展，醫院在等級評審中首先是為了醫療安全，其次是醫療質量，第三是醫院管理，第四是醫療服務，第五才是績效。

目前醫院的信息化已經發展了30余年，但對醫療質量和醫療安全的核心管理內容是缺失的，缺乏一個醫療質量和醫療安全的系統性工具，因此對醫院的管理來講主要還是人為管理，而人為管理必然存在一定的管理缺陷，比如粗放、隨意、人情、事后、低效等問題，整體上缺乏規范性和科學性的管理手段。

就好比一個企業，老板說我這個企業管理的非常的好，就是生產的過程和產品的質量缺乏監管，而對于醫院來講，醫療質量和醫療安全是最核心的，其他的所有業務都是從附屬于這個管理。

首先是缺乏醫療過程的管理。醫生的行為、護士的行為我們怎么去管，傳統的方法說我沒辦法管，作為醫院的院長或者質控部門來講，無法時時做到監管，無法管理到醫生行為，就無法管理到醫療質量和醫療安全。

其次是醫院缺乏有效的管理機制。比如缺少信息化支撐、后期無法追蹤質控、缺少適當的獎懲機制、無法量化管理效果等等。

同時，醫院的重視程度和配合度不夠。比如臨床上變數較多，常發生不可控的意外狀況，醫生對醫療行為質量的重視程度不夠，執行力度與監管力度低下等。

最后，從客觀因素上講，市面上缺乏幫助醫院管理醫療行為和醫療安全的信息化系統，能夠科學、規范、系統的管控醫療行為和安全質量。

醫療質量和醫療安全管理的基本思路是以國家衛生健康委醫院管理十八項核心制度作為基礎，十八項核心制度有兩個突出特點，首先是行業規定強制實施，其次是標準全國統一。

醫療行為管理最主要的還是需要信息技術的支撐，通過多種成熟的信息技術組合起來，比如說語音技術、人臉識別、聲紋識別，通過通過多終端設備，比如PC端、PAD、手機、大屏等來為醫院的醫療質量和安全服務，管控醫護人員的醫療行。

系統實現患者入院到出院各環節的醫療任務智能自動生成服務、基于移動終端的的語音醫囑、語音病歷服務，基于人臉識別的身份驗證與識別服務，基于二維碼掃描技術的身份驗證與識別服務，基于大數據收集整理分析的管理研究與決策服務。

通過以疾病診療過程中每一個醫療行為或者醫療動作必須要有記錄，以此作為切入點，在規定的時間內沒有做這個記錄或者動作，系統自動生成一條缺陷。同時對監控點進行設置，通過每一個記錄的提交前強行要求落實制度監控點或者必須完成相關動作，沒有完成就不允許提交，從而實現變事后管理為事前防控，變人為管理為信息管理，變粗放隨意管理為精細科學管理，把制度全部落實到每位醫務人員的工作中去的目標。

圍繞著18項核心制度，包括三級查房制度、手術分級管理制度、首診負責制度、手術安全核查制度、會診制度、分級護理制度等等。

那么具體如何來做，以下是具體做法：

比如三級醫師查房制度，在很多醫院就基本沒有落實，比如可能很多實習規培的醫生安排為值班醫生，夜間沒有上級醫生，根本無法落實三級查房。三級醫師查房制度要求住院病人必須由住院、主治、主任醫師組成診療小組進行診療活動，分工合作，各司其職，確保診療效果。

那么具體通過信息化是如何去落實的呢？當病人入院以后，系統自動計時開始，分配醫師診療組，并且關聯患者信息，自動產生任務清單。

比如病人首次病程要求8小時內完成，當到了第7小時的時候還沒完成，系統自動推送一條消息給醫生，并且通過短信和微信推送，醫生在手機端、PC端和平板端都可以接收到這條消息，而且是預警消息。如果超過8小時沒有提交病程記錄，系統自動記錄一個缺陷，這個缺陷自動納入績效考核系統，納入醫生的績效考核，而且超時的時間越長，扣分的權重越重。入院24小時記錄和48小時查房記錄等等都是相同的管理辦法。

同時對病人的病程記錄提交進行控制，提交病程記錄前提：詢問病史、體格檢查、開具各種檢查、查閱分析檢查結果、學習病史記錄、制定診療方案、指導下級醫師工作、醫患溝通簽字等等。

醫生必須到床旁完成相關查房，醫生通過掃描患者腕帶，進行人臉識別，系統自動記錄查房開始，醫生有沒有問診，問診了哪些內容，是否全面完整，正不正確等整個查房過程都是可以通過視頻和語音記錄下來的。

同時上級醫生要對下級醫生書寫的病程記錄必須點出來閱讀，而且必須要時間要求，并且對下級醫生的診療方案必須點出來審核，要有一定的時間長度，上級醫生可以對下級醫生的診療方案可以進行修改，修改完成提交后，自動發送一條消息給下級醫生，下級醫生接受到消息后，告訴按照修改后的診療方案執行。而且上級醫生必須要把病人的所有的輔助檢查調閱出來審閱，審閱同樣的必須有一定時長要求，只要有沒有點開的輔助檢查，就無法提交查房記錄。病人有轉診的必須查看轉診記錄。如果病人有會診，必須點開會診記錄，作為診療方案的參考，如果能夠提交查房記錄就意味著所有的查房前提條件都做完了，也就認為醫生履職了。

同時對醫生書寫病歷記錄重復率進行控制，根據科室、醫生、職稱、病種、診斷等設定重復率，一旦達到一定重復率就不允許保存提交。

為了提高臨床醫生病歷的書寫效率，醫生通過平板直接可以通過語音下達醫囑和病歷書寫。

對于醫生轉派、外出學習或者休假等，那么主管的醫生可以將自己的患者轉派給其他醫生，只要其他醫生同意確認了，那么系統就自動考核新的主管醫生，同時通過消息提醒到相應的醫生，那么新的管床醫生就可以操作病人，書寫病歷、下達醫囑等等。

同時對于重癥監護病人，有的醫院存在讓患者家屬看著病人，家屬有的時候對醫療病情不清楚，很容易出現重大醫療事故，而很多重大的醫療事故，往往都是監管不到位。那么通過信息化將患者監護儀的數據采集自動推送到醫生和護士手機、電腦和平板上，一旦患者的收縮壓低于90，系統立即提醒相關醫生和護士患者出現休克，在幾秒鐘或者十幾秒鐘就立馬進行搶救。過去患者發現休克去找護士，護士又去找醫生，整個過程很浪費搶救時間，耽誤治療，因此現在可以及時完成搶救，保證醫療質量和安全。

同時，過去醫生查房完成以后，醫生說這個患者要急查一個項目，然后醫生下醫囑，護士抽血，再到送檢，可能報告出來都是下班時間或第二天了，而發現患者有異常值，這個時候可能醫生下班了或者根本不在辦公室。現在是醫生查房，直接平板下急查醫囑，護士立馬收到急查信息，立馬采血送檢，可能2個小時結果就出來了，結果出來以后，異常值立馬警報通知醫生，醫生立馬做出診療方案調整。

再比如說，手術分級管理制度，不同級別醫生做不同難度手術，權限醫院審批，確保手術安全有效。主要包括無權限醫師不能作為主刀提交手術通知單、主刀醫師不到現場不能開臺（人臉識別）、主刀醫師離開崗位持續報警（語音、視頻等）、主刀醫師現場指導協定手術遇到困難之及時通知上級醫師、改變手術方式必須患者家屬簽字、術后標本按時送檢監控等。對提交手術申請單確定的前提：手術權限，有效術前討論，主刀醫師術前查看病人，麻醉師查看病人，術前同意書簽字，術前風險評估，手術標記，其他必要術前準備等，一旦沒有完成這些內容，是無法提交手術通知單和手術安排的。

有些醫院出現醫療事故，不是專家沒有水平，很多業務都是下級醫生全部完成，上級醫生根本沒有履職，造成醫療事故。

借助信息化手段，通過預設醫療制度要求，產生任務清單，對比十八項核心制度的規則，采集醫務人員的醫療行為具體數據分析醫療行為中出現的問題和缺陷，歸納總結形成的缺陷清單，實時傳送給醫院管理相應部門和管理者（科室主任、醫務科長、業務院長、院長等）進行實時管控（大屏、手機端），系統從患者入院到出院的全過程進行計劃、跟進、控制、評價，實現創新管理機制、節省管理成本，提高管理效率，降低和杜絕工作差錯的發生，保障醫療質量和安全，真正做到以患者為中心。