湖北省衛健委印發了《湖北省全面提升醫療質量行動實施方案（2023—2025年）》，在全省開展為期三年的醫療質量提升行動。
該行動將在湖北省二級及以上醫療機構實施，利用三年時間，進一步樹立質量安全意識，完善各級質量安全管理體系和管理機制，全面推行信息化的監督管理，提升醫療質量安全管理精細化、科學化、規范化程度，進一步優化醫療資源配置和服務均衡性，提升重大疾病診療能力和醫療質量安全水平，持續提高人民群眾對醫療服務的滿意度。
要求將三年行動與日常醫療管理工作密切結合起來，充分利用醫院評審、績效考核、專科評估等工作抓手，將醫療質量安全提升工作落實落細，推動醫療質量安全持續改進。《實施方案》提出29項主要任務及五個專項行動，具體如下：
湖北省全面提升醫療質量行動實施方案（2023—2025 年）
為深入貫徹黨的二十大精神，全面提升我省醫療質量安全水平，依據《關于開展全面提升醫療質量行動（2023—2025年）的通知》（國衛醫政發〔2023〕12 號），結合我省實際，制定本實施方案。
堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹黨的二十大和二十屆一中、二中全會精神，認真落實學習貫徹習近平新時代中國特色社會主義思想主題教育要求，堅持以人民健康為中心，以滿足人民日益增長的美好生活需要為根本目的，以推動醫療衛生服務高質量發展為主題，以提高供給質量為主攻方向，中西醫并重，加強全面質量安全管理，不斷提高醫療質量安全管理水平，促進優質醫療資源擴容和區域均衡布局，不斷增強人民群眾獲得感、幸福感、安全感。
利用三年時間，進一步樹立質量安全意識，完善各級質量安全管理體系和管理機制，全面推行信息化的監督管理，進一步健全政府監管、機構自治、行業參與、社會監督的醫療質量安全管理多元共治機制，進一步鞏固基礎醫療質量安全管理，落實醫療質量管理規章制度，提升醫療質量安全管理精細化、科學化、規范化程度，進一步優化醫療資源配置和服務均衡性，提升重大疾病診療能力和醫療質量安全水平，持續提高人民群眾對醫療服務的滿意度。
省衛生健康委負責全省全面提升醫療質量行動方案的制定和組織實施，指導省級質控中心、市級衛生健康行政部門、行業學（協）會、醫療機構分別落實相關工作要求和監管責任，及時總結經驗并加強宣傳交流。省級各專業質控中心負責制定本專業質量安全改進工作計劃并組織實施；監測、分析本專業醫療質量安全情況，研究提出醫療質量安全改進目標和質控工作改進目標，加強質量安全改進策略研究，為行政部門管理工作提供技術支撐。市級及其他各級質控組織按照職責落實工作。各級各類醫療機構是責任主體，醫療機構主要負責人是第一責任人。醫療機構要按照行動實施方案和轄區具體方案要求，強化醫療質量安全主體責任，完善醫療質量安全管理體系，落實各項具體工作任務，強化人員教育，培育質量安全文化，提升醫療質量安全水平。
1.健全醫療質量管理組織體系。醫療機構進一步健全院、科兩級醫療質量安全管理體系，明確主要負責人為本機構醫療質量管理的第一責任人，醫療質量管理委員會由醫療機構主要負責人擔任主任，指定或者成立專門部門具體負責醫療質量安全日常管理工作，配齊配強專職人員。各臨床科室及醫技科室主要負責人為本科室醫療質量管理的第一責任人，成立由主要負責人擔任組長的醫療質量管理工作小組，指定專人負責日常具體工作。
2.完善質量安全管理制度。醫療機構嚴格按照《醫療質量管理辦法》《醫療質量安全核心制度要點》等法律法規要求，建立健全本機構各項質量安全管理制度，強化重點環節和重點領域的日常管理，細化完善符合本機構實際的18 項醫療質量安全核心制度并及時更新，開展全員培訓。
3.優化質量安全工作機制。醫療機構主要負責人每月召開醫療質量管理委員會專題會議，研究部署醫療質量安全工作。定期組織開展醫療質量安全風險常態化隱患排查，建立院周會反饋質量安全工作機制，創辦質量安全月刊，督促指導各部門、各科室精準開展醫療質量安全改進工作。各部門、各臨床科室及醫技科室主要負責人每月召開專門會議，研究本部門、本科室醫療質量安全工作。
4.加強醫務人員管理。醫療機構按照國家和省有關規定強化醫師、護士及醫技人員準入和執業管理，嚴格審核醫護人員注冊信息，規范醫師多點執業、外出會診和定期考核。以臨床診療指南、技術規范、操作規程等為重點，對全體醫務人員加強基本理論、基本知識、基本技能培訓及考核，不斷提升醫務人員業務能力，加強對醫療從業人員執業行為的監管。
5.強化藥品器械管理。醫療機構依法依規確定本機構藥品器械供應目錄，建立完善動態調整機制。加強重點監控合理用藥藥品、抗微生物藥物、抗腫瘤藥物以及放射影像設備、植入類器械等常用設備器械的管理，落實藥品器械不良反應（事件）的監測報告制度，對不良反應多且安全隱患突出的藥品器械要及時研判評估，并依法依規及時清退出供應目錄。
6.規范醫療技術管理。醫療機構全面梳理和定期評估本機構醫療技術目錄、授權和臨床應用情況，以限制類技術、內鏡和介入技術等為重點加強質量安全管理，強化新技術、新項目機構內準入管理，完善技術授權、標準操作程序（SOP）和動態管理等相應的管理制度及工作流程，在保障醫療質量安全的基礎上，加強新技術臨床應用和適宜技術推廣。中醫醫療技術操作要嚴格按照《中醫醫療技術相關性感染預防與控制指南（試行）》要求，嚴格落實感控管理各項要求。
7.提升急診質量。醫療機構要加強院前急救體系建設，強化院前醫療急救與院內急診的無縫銜接機制，暢通院前醫療急救與院內急診信息，強化預檢分診，優化急診就診和綠色通道流程，完善急危重癥患者，特別是心血管疾病、多發性創傷、心臟驟停等急危重癥患者的多學科協作救治機制，提高重大急性病醫療救治質量和效率。
8.改善門診醫療質量。醫療機構應建立門診質量管理制度，完善門診質量管理體系，嚴格執行首診負責制，加強門急診專業人員和技術力量配備，優化門急診診療工作流程，優化門診疑難病例會診和多學科門診診療服務，加強門診手術、門診化療、門診輸液等門診服務的質量安全管理，并把門急診工作質量作為考核科室和醫務人員的重要內容。
9.提高日間醫療質量。醫療機構進一步完善日間醫療質量管理組織體系，加強日間醫療患者、病種、技術、科室、醫師審核授權和病歷質量管理，不斷擴充日間醫療服務范圍，縮短患者等待住院和等待手術時間，提高日間醫療服務供給能力。建立日間醫療應急預案，完善日間醫療會診、轉診、搶救機制，加強日間醫療患者評估和隨訪，及時發現患者病情變化并予以干預，保障日間醫療患者安全。
10.保障手術質量安全。醫療機構嚴格落實手術分級管理制度，強化手術分級和醫生授權動態管理，確保三、四級手術逐項授予和動態調整。全面加強手術患者術前評估、麻醉評估，落實術前討論制度，明確不同術前討論形式的參加人員范圍和流程，準確把握手術適應證和禁忌證，科學制訂手術方案。嚴格落實手術安全核查制度，強化圍手術期管理。
專項行動之一：手術質量安全提升行動通過專項行動，降低手術并發癥、麻醉并發癥、圍手術期死亡等負性事件發生率，及時發現和消除手術質量安全隱患。到2025 年末，日間手術占擇期手術的比例進一步提升，全省三級醫院手術患者住院死亡率明顯下降、非計劃重返手術室再手術率不高于 1.8‰，住院患者手術后獲得性指標發生率不高于7.5‰，全面落實四級手術術前多學科討論制度。
11.提高患者隨訪質量。醫療機構根據不同疾病特點及診療規律，明確隨訪時間、頻次、形式和內容等，安排專門人員進行隨訪并準確記錄，為有需要的患者提供出院后連續、安全的延伸性醫療服務。重點加強四級手術、惡性腫瘤患者的隨訪管理，重點關注患者出院后發生并發癥、非預期再入院治療和不良轉歸等情況。
12.優化要素配置和運行機制。醫療機構進一步強化“以患者為中心，以疾病為鏈條”的理念，打破傳統學科劃分和專業設置壁壘，以多學科協作（MDT）為基礎，探索專病中心建設，將麻醉、醫學檢驗、醫學影像、病理、藥學、營養等專業技術人員納入多學科診療團隊，為患者提供重大疾病診療一站式服務。
專項行動之二：“破壁”行動聚焦心、腦血管疾病，惡性腫瘤等發病率高、嚴重危害人民群眾健康的重大疾病，結合本地居民疾病譜和異地就醫流向情況，在保障醫療安全的基礎上優化要素配置和運行機制。到2025年末，在冠心病、腦卒中、乳腺癌、肺癌、結直腸癌等專病的診療模式和組織形式上有創新性突破。全省急性ST 段抬高型心肌梗死再灌注治療率提升至 80%；全省急性腦梗死再灌注治療率提升至 45%。
13.推進醫療質量數據平臺建設。鼓勵醫療機構建設院內信息系統集成平臺和數據中心，實行院內門（急）診、住院、護理、藥學、手術、麻醉、檢驗、影像、病理、超聲、心電、輸血、日間病房、互聯網醫院等醫療流程閉環管理，實現醫療質量關鍵數據實時抓取、監測和預警，利用信息化、智能化手段開展醫療質量管理與控制。
14.嚴格規范日常診療行為。醫療機構及其醫務人員應嚴格遵循臨床診療指南、臨床技術操作規范、行業標準和臨床路徑等有關要求開展診療工作，嚴格遵守醫療質量安全核心制度，掌握各類檢查、治療的適應證，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。
15.全面加強患者評估。醫療機構在住院當日、圍手術（治療）期、出院前等關鍵時間節點強化患者評估，規范評估流程、掌握評估策略、使用評估工具，提高評估的科學性、準確性；密切監測患者病情變化及心理狀態，并及時進行再評估，根據評估情況科學調整診療方案，做好醫患溝通，保障診療措施的及時性、規范性。
16.提升三級查房質量。嚴格落實三級查房制度，保障臨床科室對患者的查房周期、頻次、形式和內容符合規定；倡導醫療、護理、藥事聯合查房，倡導中西醫聯合查房，及時掌握患者病情變化，針對性調整診療方案。對四級手術患者和疑難危重患者要進行重點查房，推行多學科聯合查房。
17.提升合理用藥水平。醫療機構要完善院內處方管理制度，規范醫師處方權授予工作，加強醫師處方行為的管理，按照安全、有效、經濟、適宜的合理用藥原則開具處方。推行臨床藥師制，根據機構性質、任務、規模等合理配置藥師，發揮藥師在處方審核、處方點評、用藥監測評估、用藥教育等合理用藥管理方面的作用。強化合理用藥繼續教育與培訓，對不合理用藥行為及時采取干預措施。探索臨床藥師駐科服務模式，在兒科等重點科室配備駐科臨床藥師，與本科室的醫護團隊共同參與藥物治療管理。
18.提高檢查檢驗質量。建立健全覆蓋檢查、檢驗全過程的質量管理制度，加強室內質量控制，重點關注即時檢驗（POCT）質量管理，配合做好室間質量評價工作，持續提升醫院通過臨床實驗室室間質評的項目數和通過率，充分發揮質量管理對于推進醫療機構檢查檢驗結果互認的重要作用。進一步優化危急值項目管理目錄和識別機制，強化危急值報告的及時性、準確性。
19.加強病歷質量管理。以提升病歷內涵質量和完整性、及時性為核心任務，強化病案管理及首頁質控指標監測和反饋，合理配置病案編碼人員，加強編碼管理和病歷質量培訓，提高編碼質量，規范病歷書寫。以病案首頁、首次病程、上級醫師查房、手術記錄、階段小結、出院小結等反映診療計劃和關鍵過程的病歷內容為重點強化管理，提升醫療質量安全意識和水平。推行門（急）診結構化病歷，提高門（急）診病歷記錄規范性和完整性，提高門（急）診電子病歷使用比例。
專項行動之三：病歷內涵質量提升行動以教育培訓、質控抽查、優秀病案評比和宣傳交流為主要方式，引導醫療機構落實國家病歷書寫、管理和應用的相關規定，強化病歷內涵意識，提升病歷客觀、真實、準確、及時、完整、規范水平，更好體現臨床診療思維和過程。到2025 年末，病案首頁主要診斷編碼正確率不低于90%，病歷記錄完整性和及時性進一步提高，評選全省百佳病案并開展巡講。
20.加強會診管理。進一步完善會診制度，明確各類會診的具體流程和時間要求，加強會診人員資質管理，統一會診單格式及填寫規范，規范會診行為，完整記錄會診意見和處置情況，建立和完善會診雙方雙向互評機制，追蹤會診意見執行情況和執行效果。同時，加強中醫、營養、康復、精神、檢驗、病理、影像、藥學等科室的多學科會診參與度，充分發揮營養和康復治療對提升治療效果的積極作用。
21.提高急難危重救治效果。醫療機構進一步優化綠色通道管理，做好急難危重患者分類，完善搶救資源配置與緊急調配機制，保障各單元搶救設備和藥品可用，確保急危重患者優先救治，加強危急值報告和處置管理，提高危急值處置的及時性、規范性。進一步落實急危重患者搶救制度和疑難病例討論制度，優化應急預案并組織演練，提高急危重癥患者救治技術能力。
22.強化患者安全管理。醫療機構建立醫療質量（安全）不良事件信息采集、記錄和報告制度和激勵機制，進一步提升醫務人員患者安全意識和對醫療質量（安全）不良事件的識別能力，強化醫療質量（安全）不良事件的主動報告，定期對患者醫療質量（安全）不良事件發生情況進行統計分析、信息共享，查找存在的共性問題和薄弱環節，開展系統性改進工作。
專項行動之四：患者安全專項行動醫療機構開展全員參與覆蓋診療服務、基礎設施、應急處置全過程的安全隱患排查行動，優化應急預案并加強演練。強化非懲罰性報告機制，提高識別能力，優化報告途徑，鼓勵醫務人員報告不良事件，塑造良好的質量安全氛圍。到2025 年末，每百出院人次主動報告不良事件年均大于2.5 例次。
23.提供優質護理。醫療機構持續擴大優質護理服務覆蓋面，嚴格落實分級護理、查對、交接班等核心制度，做實責任制整體護理，夯實基礎護理質量，實現優質護理服務擴面提質。完善護理質量監測與反饋，基于循證基礎和臨床需求開展持續改進工作，提高護理同質化水平。
24.健全質控體系和工作機制。各級衛生健康行政部門規范本級質控中心的建設和管理，中醫藥主管部門要加強中醫質控中心建設和設置，強化對質控中心指導考核，進一步擴大質控工作覆蓋范圍，為質控組織開展質控活動提供必要支持，提高質控中心工作的規范化、科學化、專業化水平，將部分重點專業質控組織延伸至縣區。各市（州）衛生健康行政部門每季度召開至少1次專題會議，研究質控體系建設運行、推進質量安全提升行動計劃等相關工作。
25.加強質量安全信息公開。省衛生健康委建立轄區內醫療機構質量安全排名、通報和信息公開制度，完善工作機制，充分調動行業重視程度和工作積極性。各級質控中心圍繞本專業年度質量安全情況進行監測、分析和反饋，為此項工作提供技術支撐。
26.完善“以質為先”的績效管理機制。醫療機構將醫療質量管理情況作為績效考核的重要依據，探索建立以醫療質量安全為導向的績效分配機制。將科室醫療質量管理情況作為科室負責人綜合目標考核以及聘任、晉升、評先評優的重要指標；將科室和醫務人員醫療質量管理情況作為醫師定期考核、晉升的重要依據。
專項行動之五：“織網”行動到 2025 年末，設置完成不少于70 個專業的省級質控中心，不少于 20 個中醫專業省級質控中心；不少于600 個市級質控中心，不少于 200 個市級中醫質控中心。質控工作逐步覆蓋住院、日間、門（急）診等全診療人群。其中，心血管疾病、神經系統疾病、腫瘤、麻醉、重癥、藥事、院感、護理、病案等專業質控中心（組織）實現市縣全覆蓋。全省納入單病種管理的病種（技術）數量不少于 100 個，發布年度省級醫療服務與質量安全報告，各專業省級質控中心按年度發布本專業醫療服務與質量安全報告。
27.強化目標導向，優化改進工作機制。各級衛生健康行政部門指導質控組織和醫療機構聚焦年度國家醫療質量安全改進目標、各專業質控工作改進目標和患者安全目標，合理細化本地區、本機構改進目標并確定目標改進幅度，把推動目標實現作為年度質量安全管理工作重點，創新工作機制和方式方法，以點帶面提升質量安全水平。
28.充分發揮考核評估指揮棒作用。各級衛生健康行政部門充分發揮醫院評審、公立醫院績效考核、公立醫院高質量發展評價、醫聯體績效考核、臨床專科評估、單病種質量評估等工作的指揮棒作用，將醫療質量管理情況作為考核工作的重要內容，督促指導醫療機構落實相關政策要求，做好醫療安全管理和風險防范各項工作。
29.加強中醫藥質控。醫療機構應將中醫醫療技術應用、中藥合理使用等，納入醫療質量管理。各級中醫藥主管部門應加強中醫藥質控機構設置和建設，加大中醫診療技術規范的修訂和完善。
省衛生健康委制定我省行動實施方案，擬定對各市（州）行動效果監測指標體系，各市（州）衛生健康行政部門制定轄區具體實施方案報省衛生健康委備案，部署本轄區相關工作。
（二）組織實施階段（2023 年9 月至2025 年9 月）
在行動效果監測指標基線調查的基礎上，每季度收集一次行動效果監測指標數據，通報各地各單位醫療質量提升行動工作情況，扎實推動提升行動開展。各級衛生健康行政部門按年度進行行動工作部署和工作總結，持續追蹤進展情況。各地按照本計劃分別落實工作，加強指導評估，及時解決共性問題。發掘先進做法和典型經驗，遴選年度典型案例并進行宣傳推廣。
（三）評估總結階段（2025 年10 至12 月）
在各地總結的基礎上，省衛生健康委對質量安全提升工作進行全面總結評估，提煉質量安全提升工作經驗，通報巡查發現的典型案例，加強行動計劃和工作成效宣傳，營造良好輿論氛圍，對于工作中發掘的先進做法和典型經驗，組織宣傳推廣，推動形成制度性安排。
各單位要充分認識開展全面提升醫療質量行動計劃的重要意義，以對人民健康高度負責任的態度抓好工作落實。各級衛生健康行政部門負責同志要親自抓，細化政策措施，明確責任分工，層層壓實責任，推進工作有序開展。醫療機構主要負責人要親自研究、靠前領導，落實落細各項工作，強化基礎醫療安全管理及關鍵環節和行為管理，以問題和目標為導向，加強醫療質量安全日常排查、監測、分析和反饋，推動行動順利開展。
各級衛生健康行政部門要對照法律法規、部門規章和有關文件等要求制定完善配套文件，將三年行動與日常醫療管理工作密切結合起來，充分利用醫院評審、績效考核、專科評估等工作抓手，將醫療質量安全提升工作落實落細，推動醫療質量安全持續改進。各級衛生健康行政部門、質控組織和醫療機構要密切關注醫療質量安全管理領域前沿進展，加強醫療質量安全管理相關學習培訓，推廣單病種管理、全面質量管理等醫療質量管理工具和先進管理經驗，提升質量安全管理科學化程度和管理效能。
各級衛生健康行政部門和質控組織要注重從多維度、多層面挖掘行動落實先進典型，充分利用行業主流媒體和短視頻、公眾號等網絡新媒體多種形式進行宣傳，推廣好的做法和先進經驗，營造良好氛圍。省衛生健康委定期對各地行動效果監測指標落實情況進行通報，遴選具有代表意義的典型案例予以通報表揚，充分調動醫療機構參與行動的積極性。
各級衛生健康行政部門要在行動期間深入基層開展調研，了解并及時解決工作中存在的問題和薄弱環節，不斷總結經驗，進一步鞏固全行業質量安全意識和“以病人為中心”服務理念，激發醫務人員主觀能動性，增強各方參與醫療質量安全管理的意愿，推動醫療質量持續改進，進一步提升行業社會認可度，完善政府監管、機構自治、行業自律、社會監督的醫療質量安全管理多元良性共治長效機制。
附件：湖北省全面提升醫療質量行動效果監測指標體系
