為深入貫徹落實黨中央、國務院決策部署,嚴厲打擊醫保領域違法違規行為,堅決守好人民群眾“看病錢”“救命錢”,按照《國家醫保局 財政部 國家衛生健康委 國家中醫藥局關于開展2023年醫療保障基金飛行檢查工作的通知》要求,自今年8月起,四部門將聯合組織開展覆蓋全國31個省(自治區、直轄市)和新疆生產建設兵團的醫療保障基金飛行檢查。
今年的檢查范圍為2021年1月1日2022年12月31日期間醫保基金使用和管理情況,必要時可追溯檢查以前年度或延伸檢查至2023 年度。
由國家醫保局會同有關部門從各省范圍內選擇醫保基金用量較大的城市 (一般為地級市)作為被檢城市,直轄市直接作為被檢城市。
由飛行檢查組從被檢城市醫保基金支付排名靠前的定點醫藥機構中現場抽取2家醫院和1家藥店,連同市級醫保經辦機構共同作為被檢單位。也可根據舉報線索、智能監控疑點等直接確定被檢單位。原則上既往接受過國家飛行檢查的機構,不再作為被檢單位。
本次飛行檢查將重點聚焦于醫學影像檢查、臨床檢驗、康復三個領域納入醫保基金支付范圍的醫療服務行為和醫療費用。
包括醫保內控管理情況,財務管理情況,藥品、耗材集中帶量采購執行情況,全國統一的醫保信息業務編碼應用情況以及醫保基金使用過程中涉及的醫療服務行為和收費行為。
包括將醫保基金不予支付的藥品或其他商品串換成醫保藥品,空刷、盜刷醫保憑證,偽造、變造醫保藥品“進、銷、存”票據和賬目,偽造處方或參保人員費用清單,為非定點零售藥店、中止醫保協議期間的定點零售藥店或其他機構進行醫保費用結算等行為。
包括與醫療機構費用審核和結算支付情況,對門診慢特病待遇認定、定點醫療機構準入、第三方責任醫保基金不予支付、異地就醫結算費用等審核情況,DRG/DIP付費方式下年度預算額度確定情況,智能審核系統使用情況,對定點醫藥機構日常核查落實情況等。

