老莫是黔南布依族苗族自治州人，今年3月，因為胸口悶，喘不上氣，他到當地的黔南州人民醫院做了檢查。冠脈造影的結果顯示，老莫的回旋支和前降支分別有80%和60%的狹窄，是典型的冠脈雙支病變，需要做支架植入手術。
△Resolute Onyx?支架
老莫的兩個女兒，一個在貴陽，一個在成都。聽說父親的病情后，兩個女兒都爭著要接他去外地手術。但老莫有自己的想法，年紀大了，不愿意麻煩子女，也怕花冤枉錢，更重要的是，黔南州人民醫院心內一科主任石建給他留了個好印象，他對老莫說，“大哥，像您這個情況，我們這兒完全能處理。”
石建主任的底氣，來自于醫院近10年在冠脈介入診療技術上的積累和進步。目前，他所在的心內一科有6位冠脈介入的獨立術者，能夠常規開展左主干、分叉病變等復雜手術。去年，醫院的冠脈介入手術總量接近800臺，其中三四級手術占比超過60%，技術水平處于貴州省前列。
△Telescope?延長導管
以老莫的手術為例。術前，石建主任通過醫院新引進的冠脈血流儲備分數測量技術對老莫的兩條血管進行精準評估，發現回旋支雖然狹窄程度更重，但壓力值達到0.86，只需要藥物治療。而看似狹窄程度更輕的前降支，壓力值只有0.72，才是真正的“罪犯”血管。
基于以上判斷，石建主任在老莫的前降支病變部位植入了支架，手術過程很順利，術后老莫的憋悶癥狀就消失了，隨訪也一切正常。
讓更多基層患者做得起救命的手術
黔南州人民醫院心內科的強勢崛起，和一項政策密切相關，那就是起始于2020年的國家冠脈支架集采。
黔南州人民醫院心內科創建于上世紀90年代初，是黔南州地區最早開展冠脈介入的醫院之一。在近30年的時間里，黔南州人民醫院通過上級醫院幫扶指導，引入國際一線療法等方式，接連開展了冠脈造影、球囊擴張、支架植入等基礎術式。但受限于冠脈介入手術費用，手術量一直不高，學科發展也相對緩慢。
直到2020年底，國家冠脈集采打響第一槍，支架從上萬元降至幾百元，90%以上的降幅徹底改變了冠脈介入手術的診療生態。石建主任清楚地記得，當時他手上有一個三都縣的女性患者，是村里的低保戶，前降支彌漫性長病變，狹窄率90%以上，要放2-3個支架。出于費用考慮，患者放棄了手術。
“當時我們也很著急，這么嚴重的狹窄，隨時有心梗風險。大概一個月后，恰逢集采落地了，我們趕緊聯系了這個患者，告訴她自費幾千塊錢就能把手術做下來，她一聽可以承受，立馬就回來了。”
同樣的變化也發生在宜昌市第一人民醫院。醫院心內科主任呂云波告訴八點健聞，冠脈支架集采后的這幾年，醫院的冠脈介入手術數量每年都有30%左右的增長。更重要的是，作為宜昌當地的龍頭醫院，他們所收到基層轉送的復雜病變患者明顯增多，科室內三四級手術占比進一步提高。
“復雜病變手術所用的導絲、球囊、支架都很多。沒有集采前，我們和病人做術前談話都很難，因為他們一聽手術費用，大概率就不讓你做了。”
越是復雜的手術，集采前后的費用差別就越大。比如說一臺CTO（慢性完全閉塞病變）手術，術中用到7-8個球囊，放3-4條支架很正常，這要是放在集采前，就是接近10萬的費用。但現在，同樣這個手術，2-3萬塊錢就能做下來。“現在，復雜病變的手術量能夠占到我們總量的1/3。”呂云波主任表示。
讓手術策略回歸臨床本質
“手術策略”是呂云波主任在采訪中提及最多的一個詞。舉個例子，他最近剛做了一臺CTO手術，光導絲就用掉了10多根，整臺手術持續了近3個小時。“如果是集采前，這臺手術可能做到一半就收手了，因為考慮到后面還要用到很多耗材，成功率又不太高，費用上很難和家屬交待。”
這幾乎是每一個心內科醫生的共同體會。雖然醫生并不是手術的買單方，但患者的經濟壓力會通過每一件耗材的使用傳導到他們的手里。尤其是在對價格更為敏感的非核心城市，在術前規劃時有意識地控制手術費用，是每一位冠脈介入獨立術者的必修課。
“集采以前，我們平臺每臺冠脈支架手術，用的支架是1.4條。集采以后，由于復雜手術占比的增加，這個數字明顯上升，去年我們接近1000臺的手術量，總共裝了1800多條支架。”呂云波主任告訴八點健聞，過去因為考慮到患者的經濟承受能力，醫生在制定手術策略時往往會傾向于少用耗材，結果就是能做100分的手術做成了80分，既不利于患者的長期康復，也不利于年輕醫生的成長。
集采后，這種現象得到了徹底的扭轉。
黔南州人民醫院心內一科主任石建提供了另一項佐證。臨床上，他經常會碰到一些彌漫性長病變的患者，對于這類患者，最好的處理方式就是由遠及近放入2-3個小規格支架，確保每個支架都能和血管壁貼合。但在實際操作中，患者往往會要求他們只放1個長支架，這樣操作，費用是節省了，但會存在支架變形，損傷血管的可能。
“以前碰到這種手術就很緊張，對支架的長短選擇要非常精準，也會變相提高手術難度。現在就完全沒有這個困擾，我們只需要考慮怎么樣把手術做完美，多一條支架相差幾百塊錢，更多患者可以接受。”
手術更純粹了以后，年輕醫生的成長加速，學科建設自然更上一個臺階。以石建主任所在的黔南州人民醫院心內科為例，這幾年，IVUS（血管內超聲）、OCT（光學相干斷層成像技術）、冠脈血流儲備分數等冠脈精準診療技術先后落地，年輕骨干醫生成為使用推廣新技術的主力。
集采對醫療行業的影響無需多言。
以冠脈支架為例，在保證產品質量的同時，90%以上的價格降幅，既能給患者和地方醫保基金帶來真金白銀的實惠，也足以在行業內引發巨大的洗牌效應。但另一方面，如何在后集采時代快速適應市場變化，調整經營模式，對任何一家企業來說都是挑戰。
深汕中心醫院心內科坐落于廣東省汕尾市，是一家新成立、高起點的公立綜合性醫院，由中山大學孫逸仙紀念醫院負責運營管理。2021年，深汕中心醫院正式開業，中山大學孫逸仙紀念醫院心內科的核心骨干，心力衰竭專科主任袁沃亮受命擔任這家新院區的心內科主任，重點任務之一就是帶動提升汕尾地區的冠脈介入診療水平。
汕尾是革命老區，經濟底子弱，醫療條件有限，一年下來的冠脈介入手術量不到200臺，且大多是急診，處理不了復雜病變。自從2021年底正式收治病人后，袁沃亮主任所在的深汕中心醫院心內科已經陸續引進了FRR、IVUS等先進技術，可以精準開展左主干病變、分叉病變、CTO等多種復雜冠脈介入手術。
但一家醫院的容量畢竟是有限的，想要整體提升汕尾地區的冠脈介入診療水平，學術交流是必不可少的一環。袁沃亮主任說，行業內的很多學術交流活動由器械企業組織舉辦居多，且絕大多數企業都把活動聚焦在了一二線城市，只有極個別企業能夠體會到基層地區醫生們的實際需求，愿意從學術角度給予關注與支持。美敦力便是其中之一。
“去年7月的時候，第一屆美敦力汕尾地區冠心病介入診療病例研討會舉辦，當地5、6家醫院的同行都來做病例分享，我們廣州本院的專家過來點評、授課，大家充分溝通交流，效果很好，都盼著能把這種形式固定下來。”
對此，美敦力大中華區區域增長舉措商務運營高級經理聶淼表示，集采是國家層面推進普惠醫療的一項重要舉措，和美敦力服務廣闊市場的戰略高度一致。這幾年，美敦力在基層市場投注了大量人力和資源，構建了高效完整的臨床產品支持體系。因此，不論其它廠商如何改變，美敦力都會一如既往地支持這些非核心城市的醫療發展。并且，在集采影響下，企業發展更需要驅動持續的技術革新，以服務于復雜病變、高出血風險等患者。