日間化療是日間醫療業務范圍中的一類，國內尚無明確定義，國際上通常是指“患者白天來醫院接受化療，當日治療結束后晚上回家休息”的一種醫療模式。相對于住院化療方式，日間化療可有效縮短住院等候和治療時間、降低醫療和非醫療花費、提高醫療可及性和患者滿意度。相對于傳統的門診輸液方式，日間化療則具備更加便捷的就診流程、完善的質量安全保障和及時全面的照護等優勢，是未來醫療發展趨勢。
目前，我國腫瘤日間化療病房建設尚處于起步階段，尚未形成完備的管理體系，部分地區近年來結合本地實際情況，逐步開始探索實行日間化療醫保支付試點工作。本文將對各地區醫保支付政策進行深入分析，了解當前日間化療支付方式改革現狀和存在的問題，為后續完善醫保相關政策提供依據。
1.政策梳理與分析
根據檢索結果，截至2023年1月31日，全國范圍內共計3個省份、15個地級市發布的日間化療醫保支付相關政策規定，其中省級層面發文分別為遼寧省、湖南省和廣西壯族自治區（見表1）。各省份中，遼寧省發文城市最多，有6個城市發布日間化療醫保支付改革試點工作方案，分別為朝陽市、葫蘆島市、沈陽市、營口市、大連市與丹東市。部分地區如山東省泰安市、廣西壯族自治區梧州市、廣東省茂名市與深圳市僅提及將日間化療納入醫保支付范圍，但未發布明確管理規范。大部分地區發文時間在近三年內，發文機構以各省/市醫療保障局、衛生健康委員會為主。
各地普遍將日間化療作為住院醫療服務納入醫保支付范圍，支付方式包括按項目付費、按單病種定額付費、按疾病診斷相關分組（DRG）付費、按病種分值（DIP）付費四種（見表2）。
山東省濟寧市采用按項目付費方式，規定若原實行定額結算的病種納入日間病房后，可按服務項目結算或按原定額扣除床位費、護理費、診察費等相應差額后的金額結算。遼寧省沈陽市等6個地區選擇按單病種定額付費方式。對于各單病種付費標準，遼寧省省級層面規定試點地區應結合本地區相關醫療服務項目價格、近3年同病種住院醫療費用情況，開展治療病種醫療費用測算，科學制定日間化療按病種付費標準，同時鼓勵有條件的市科學歸并日間病房治療病種，探索實施按病組付費。
對日間化療實行DRG/DIP付費方式的城市，由于未出臺具體實施細則或管理規范等文件，日間化療涉及的疾病編碼與相關病組付費標準尚不明確。梧州市醫保局僅提及對胃癌、大腸癌、宮頸癌等12個病種實施腫瘤日間治療，納入DRG分組付費。營口市作為國家DIP付費改革試點城市之一，在日間病房醫保支付改革工作實施方案中明確規定日間病房治療醫保支付納入該市區域點數法總額預算范圍，其中日間化療實行DIP付費。
醫療機構資質限制。部分地區對開展日間化療的醫療機構資質、日間病房設置、治療醫師資質提出一定要求。在醫院等級方面，多數要求二級醫院及以上或腫瘤專科醫院，需具備獨立的日間病房或日間病床。在醫師資質方面，一般有工作年限或職稱要求（見表3）。
病種與藥品范圍限制。從病種范圍來看，各地對于日間化療探索病種范圍較窄。山東省濟寧市與河南省洛陽市無明確病種限制要求，其他試點城市的實施病種數量均在20種以下（見表4）。從藥品范圍來看，部分地區將通過口服途徑進行的藥物治療排除在日間化療的管理范圍外（見表5），即在日間化療實施過程中僅允許采用靜脈注射方式進行化學藥物治療，對口服藥品使用存在一定使用限制。
將門診檢查費納入報銷范圍。各地日間化療病種收付費內容普遍包含患者在日間病房治療期間產生的符合化療方案的全部醫療費用。其中，遼寧省省級層面特別規定，試點城市應將患者治療前1周內與日間化療直接相關的門診檢查費用（含治療費、藥費）也納入報銷范圍，醫保統籌基金起付標準與報銷比例均與現行各類參保人員住院待遇保持一致。此外，為鼓勵日間化療開展，遼寧省大連市規定參保人員實行日間化療不設置起付線。
單病種付費不占用總額指標。在我國按單病種定額付費是指對于部分臨床路徑規范的特定病種，按病種定額支付患者實際發生的醫療費用，不占用醫院總額預付預算指標。如遼寧省葫蘆島市、內蒙古自治區包頭市等明確提出日間病房治療醫保支付的醫療費用不納入定點醫療機構總額預算管理。不計入總額預算管理可以激勵醫療機構開展更多日間化療，結余可用于科室推進單病種收費工作的績效獎勵，進一步促進醫療機構進行日間化療的整體流程和路徑管理。
從醫保角度來看，支付方式的改革核心是實現醫保基金的價值購買。日間化療模式可以減少患者不必要住院費用，有利于節省醫保費用。但由于日間化療省去了患者住院床位費、護理費、診療費等其他費用，若直接納入原有DRG/DIP病組，可能存在日間化療實際發生治療費用短期內顯著低于該病組支付標準的問題。
對于醫療機構而言，研究顯示，日間化療一方面可以加快床位周轉，增加床位利用率，另一方面可提高患者對化療的依從性，減輕醫務人員壓力，臨床應用價值較高。若采用DRG/DIP付費方式，醫療機構將從日間化療病例獲得更多的收益，能夠提高醫院開展日間手術的積極性。但是，目前日間化療服務收費未涵蓋醫務人員的宣教、隨訪、咨詢等工作量，難以體現其勞務價值。
對于患者而言，在保證醫療服務質量的前提下，“白天治療，晚上回家”的日間化療模式免去患者家屬陪護不便，緩解患者化療住院相關的焦慮、抑郁等負面情緒，在改善患者生存質量方面具有較為積極的作用。日間化療按住院待遇報銷、將門診費用納入報銷范圍、不設置起付線等規定有利于減輕患者經濟負擔，契合患者訴求。
目前我國明確發布日間化療醫保支付試點工作方案的地區較少，且探索病種范圍較窄，各地日間化療試點醫院主要集中在三級甲等醫院或腫瘤專科醫院。考慮到此類醫院一般擁有更多的優質醫療資源，絕大部分腫瘤患者對其選擇性和忠誠度更高，就診患者多，醫院床位有限，開設腫瘤日間化療病房更有必要，應在此類醫院中首先積極推進日間化療醫保支付試點工作。
大多數地區尚未出臺完善的日間化療醫保支付政策，容易導致患者接受配合困難，繼而阻礙日間化療的發展。部分地區將治療前1周內與日間化療直接相關的門診檢查費用也納入報銷范圍，按住院醫保待遇結算，使患者受益，有利于日間化療方式的推廣。因此，應鼓勵各地將符合規定的門診費用納入日間化療醫保支付范圍，打通日間化療門診和住院之間的政策通道，提高患者的接受程度。
目前實行DRG/DIP付費地區暫未明確日間化療醫保支付標準相關規定，日間化療費用可能低于現有所屬病組支付標準，因此需進一步科學合理制定支付標準。可參考此前各地經驗，適當降低日間化療DRG組支付標準，如四川省眉山市明確日間手術病例的付費標準為該DRG組定額標準的90%。或者將日間化療獨立進行分組，按照日間化療臨床診療路徑形成類DRG分組，依據時間和費用指數及權重，通過數據測算及與醫生團隊協商，科學制定醫保支付標準，提高醫療機構和醫務人員的積極性，保障日間化療服務質量和效率。
為推動日間化療發展，滿足患者多元化就醫需求，降低患者經濟負擔，應推動國家基本醫療保險和商業健康保險的覆蓋和互認，加強待遇享受銜接工作。鼓勵“惠民保”將日間病房費用納入住院報銷范圍，由“惠民保”對患者個人自付費用進行再次報銷，從而實現與基本醫保有效銜接，為完善我國多層次醫療保障體系創造有利條件。
