醫保支付機制是醫保、醫療、醫藥三方都非常關心的一個重要命題。因為，這個機制是醫保制度穩健運行和可持續發展“四大”基礎性、關鍵性機制（籌資、保障、支付、監管）中的一個重大關鍵環節。它既關涉醫保基金的使用效率和人民群眾的基本醫療保障權益，而且與醫療、醫藥高質量可持續發展休戚相關，真正管用高效的醫保支付機制必定是促進“三醫”協同發展和治理的重要“杠桿”。在一定意義上說，它既是政策工具又是技術工具。正因為如此，“三醫”各方和廣大人民群眾都十分關切這個機制是否科學合理、管用高效。

中國醫藥衛生體制改革以來，無論是“三醫”聯動配套改革階段，還是多方參與、共同治理，促進“三醫”協同高效發展階段，都一直堅持不懈地抓住醫保支付機制改革這個重要環節，持之以恒地堅持建設好、運用好支付機制。堅定不移地以黨的二十大精神為政治統領，以習近平新時代中國特色社會主義思想為根本遵循，切實按照黨中央、國務院《關于深化醫療保障制度改革的意見》的要求，構建起真正管用高效的醫保支付機制，促進“三醫”協同發展和治理。這是當前和今后一個時期醫保、醫療、醫藥三方共同面臨的重要任務，也是推進公立醫院高質量發展的重要抓手和必要條件。

醫療保險制度就其經濟屬性（當然還具有社會屬性、政治屬性）而言，就是通過社會統籌方式建立的醫療保險基金為參保者購買適宜、優質的醫藥服務（即必要而可承受、性價比相當，這就是適宜、優質）。既然是“購買”，就必然有“支付”，這本來是常識范圍范疇的事。但由于醫療服務的特殊性（專業性、復雜性，通常稱為信息不對稱）、多方的利益主體等，也就衍生出諸多不確定性和難把控性問題，即醫保支付是否合理有效，通俗地說“這個錢花得值不值”“花沒花冤枉錢”，是否兼顧了醫患雙方的利益（或者說是否體現雙方利益的結合點、平衡點），醫保基金是否可承受、可持續，會不會發生中長期財務風險，等等。往往又因站位不同、價值取向不同而“見仁見智”?？偠灾?，醫保支付機制直接關系到醫?；鸬氖褂眯?、人民群眾的切實利益和長遠利益，直接關系醫保制度的穩健運行和“三醫”協同發展和治理。醫保支付倍受各方關注是理所當然的，將其作為重大關鍵環節來抓，也是順理成章的。

我國醫保制度改革以來一直牢牢抓住醫保支付制度改革這個重大關鍵環節不放松。醫保制度建立之初，由于認識的局限和經驗的缺乏，多數地方是按項目付費，醫保部門是“照單付費”，導致看病貴與醫保基金大幅增長并存。于是一些地方開始改革，諸如總額預算制、按病種付費、單元付費，等等。但這些都還是在付費方式上的改革，而不是整個醫保支付制度（支付機制）的改革。國家相關部門在總結國際、國內經驗，特別是地方創造的新鮮經驗基礎上，進一步從醫保支付制度上進行改革。改革主要從三個維度著力，即劃定醫保支付范圍、確定醫保支付對象、制定醫保支付辦法（也就是大家耳熟能詳的“三二一”）。

以“三二一”為主要范式的醫保支付制度改革的成效是顯著的。不僅較好地滿足了人民群眾基本醫療服務的需要，使醫?；疬\行效率顯著提高、可持續性增強，而且有力地促進了醫療衛生體制改革和醫療衛生事業的高速發展。

醫保支付制度改革存在的不足和問題主要表現在以下幾點：一是理念上的局限性，只將醫保支付改革認為是醫保管理的抓手，而沒有上升到“三醫”共同治理的層面去認識；二是動態調整機制沒有按原先設定的時間進行；三是甲、乙類目錄的設計不利于體現制度的公平統一性。甲、乙類目錄的設置初衷是為了照顧地方經濟發展、用藥習慣、保障水平的差異，減少改革的阻力，但是給地方“自由裁量權”過大，造成地區之間差距過大、互相攀比，出現保障不足和保障過度并存等新的不平衡。

一是高度重視醫保支付制度改革，在思想觀念和指導思想上又有新提高。不僅是作為加強醫保基金管理的重要抓手，而且作為持續推進“三醫”聯動，構建多方參與、協同治理新格局的“切入點”“突破口”。

二是在鞏固、完善“三二一”范式的基礎上，建立了規范明晰的醫保待遇清單制度。旨在明確中央和地方政府的權責關系，強化中央統一決策的權威性，推進基本藥品目錄“全國一盤棋”，逐步消化過去地方自行增加的保障項目。建立健全多方參與的目錄動態調整機制和與之相適配的談判機制。

三是制度化、常態化推進醫保藥品耗材集中招標采購改革，并取得顯著成效。初步形成藥品、耗材價格發現機制，逐步推進醫療服務項目價格改革，體現醫療服務的特殊價值等。這些改革舉措是將醫保支付機制改革進一步整體化、系統化、協同化，使之管用、高效。但時間還短，成效初顯。

四是在總結地方按病種（病組）分值付費改革經驗的基礎上，在國家層面進一步開展試點和業務培訓，逐步推開DRG/DIP支付方式改革。目前，全國已有半數左右的地方進入實質性實施，加強和改善區域基金總額預算和績效考核等，已經取得了一定成效。

五是進一步健全完善“兩個定點”協議管理，擴大“兩定”范圍。

六是持續推進和擴大異地就醫直接結算的范圍。目前，全國住院費用跨省聯網定點醫療機構6.88萬家，比2017年底增長了7倍多。住院費用跨省直接結算率也從2017年的不足5%提高到2022年的65%左右，累計惠及2038.76萬人次。

七是加強信息化建設，建立統一規范的醫保信息平臺和編碼代碼，推廣“醫保普通話”等。運用“互聯網+”大數據等現代科技手段，既提升醫保服務精準化、便捷化水平，又加大醫?；鸨O督管理和打擊欺詐騙保的精準度。

筆者認為只要具備“三性”（經濟性、便捷性、共贏性）的支付機制就應視為管用高效的醫保支付機制。

——所謂經濟性，主要是指醫保基金的使用效率。即購買性價比相當的適宜優質的醫療服務（臨床必需、物有所值、可承受），基金和個人都可負擔，而且要可持續負擔，不會發生中長期基金支出風險。

——所謂便捷性，一是醫保支付的合理性、適度性與醫療機構的行為規范，臨床路徑的科學性、規定性要相協調；二是簡便易行，便于操作、便于檢查和考核。

——所謂共贏性，就是對“三醫”都有利，能夠促進醫保、醫療、醫藥協同發展和治理，能直接或間接促進公立醫療機構深化改革，改善管理、提質增效，實現高質量發展；能夠直接或間接促進醫藥產業創新發展，如把創新藥納入集采和醫保支付范疇。

筆者的基本觀點可以概括為四句話，即踐行一個中心理念；站穩一個根本立足點；把握兩個基本著力點；抓好一個關鍵所在。

——踐行一個中心理念，就是堅持踐行人民至上、健康第一的發展理念。這是我國“三醫”共同的根本遵循和目標，也是我國“三醫”最本質的特征和最大的優勢。只要牢記并踐行這個理念，“三醫”之間有什么事都好商量，都容易形成共識，都能相向而行，形成強大合力。

——站穩一個根本立足點，就是促進“三醫”協同發展和治理。這是黨的二十大報告中對深化醫藥衛生體制改革的新要求。這是將“三醫”聯動配套改革，增強改革的整體性、系統性、協同性，提升到促進醫保、醫療、醫藥協同發展和治理的新高度。從這個根本立足點出發，就必須要求“三醫”構建起共建共治共享共贏的治理新格局，而醫保支付機制就是這個“四共”治理新格局的切入點和突破口?！八墓病钡那疤岷瓦壿嬈瘘c是“共建”，醫保支付機制不再是醫保一家的事，而是大家的事，要多方參與共建。要轉變那種只把支付機制當成是醫保管理手段、購買手段、控費手段的觀念，轉變那種把醫療機構當作被動管控的觀念（或者“博弈對手”甚至“貓鼠關系”）。要將醫保支付由一方“管理”轉變為多方共同“治理”。看似一字之別，實際上是一個根本性的轉化。也就是說，不再是管理的主體與客體之間的關系，而是各方都是治理的主體，都要主動、平等地行使治理的權利，承擔治理的責任。通過“共建”，都能順暢充分地表達訴求，就能較好地找到共同點，畫好“同心圓”；自覺而主動地將臨床必需、臨床路徑等反映醫療機構運行規律和特征，且具有規范性、權威性的規則制度，與體現醫保制度運行規律和?；痉结樀闹Ц兜倪m度性、合理性、可持續性的支付政策、支付范圍、支付標準等較好地統一起來，就能自覺而主動地落到實處，產生實效。

——把握兩個基本著力點，一個是系統集成，一個是協同創新。這是新階段醫藥衛生體制改革最顯著的特征，也是構建管用高效的醫保支付機制，形成協同治理新格局，促進醫保、醫療、醫藥協同發展和治理的必然要求。務必在這兩個基本著力點上持續用功用力。

——抓好一個關鍵所在，就是培養造就一支政治素養高、業務能力強，尤其是有愛民情懷、有責任擔當、有執行能力的專業人才隊伍。這是辦好中國事情的關鍵所在，也是構建真正管用高效的醫保支付機制的關鍵所在。

——系統集成，就是要樹立系統思維的觀點。認識和把握管用高效的醫保支付機制是一個有機構成的支付體系和支付制度（機制是由制度產生的，有什么樣的支付制度就會產生什么樣的支付機制），而不是某種支付方式（方式只是其中一個重要環節，而非全部，不能把支付方式等同于支付制度、支付機制）。管用高效的醫保支付機制是以醫療保障標準為前提、基金實力為依據，主要由六個要素（環節）構成，即支付范圍、支付對象、支付標準、支付方式、支付結算（結算方式）和支付管理（包括監督檢查）。這六個環節必須配套聯動，才能形成管用高效的支付機制，缺一不可，更不能“單打一”。這六個環節中，支付標準是一塊短板、弱項。要通過藥品耗材集采、談判等改革舉措發現價格形成機制，為制定科學可行的醫保支付標準提供依據。

系統集成還體現在支付方式上的綜合舉措，切忌“單打一”，應當綜合施策。要實施以基金總額預算管理（尤其是區域總額預算管理）基礎上按疾病診斷相關分組付費（DRG）和按病種分值付費（DIP）為主，以及根據不同治療情況采取的多種付費方式（諸如單病種付費、按單元付費、按人頭付費，以及按項目付費等）相結合的支付方式，也就是俗稱的“打組合拳”。因為沒有任何一種付費方式是萬能的，只靠一種支付方式不可能解決一切問題。就DRG/DIP來說，推行以來，總體情況是好的，取得了較好的效果。但存在的不足和潛在的風險，也應引起警覺和重視（譬如推諉病人，關注病種分組和分值權重勝過關注療效等）。各地在國家相關部門提供的基本規范和技術流程的基礎上，又結合自己的實際進行了一些創新。但是由于DRG/DIP是一種對醫療機構基礎管理要求很高、技術含量“較為復雜”的支付方式，而各地的管理基礎不同，推行的時間尚短，應該清醒地分析存在的不足和矛盾，進一步細化、優化、升化，使之真正管用高效、行穩致遠。從目前各地實施的情況來看，至少應當在以下六個方面持續用力。一是進一步強化大數據的深度價值挖掘（包括歷史數據、現實數據等），這是DIP病種分組、分值點值計算、結算以及監管考核的基礎和基本依據。二是科學制定區域總額預算。實行區域總額預算管理是一個創新發展。如何使基金的分配（包括住院與門診、住院費用中多少基金用于DIP付費）更合理、更切合實際，與歷史上的支付情況如何銜接，與醫保的目錄調整、藥品集采、醫療服務價格改革等如何協調、適配，這些都要在預算編制和基金分配中較好地體現出來。三是使病種分組與臨床實際更加適配。比如核心病種與綜合病種的病例臨界值定在多少，更加適宜輔助目錄應用的技術方法；中醫優勢病種應當如何明確遴選原則等。四是進一步規范、統一分值測算。應從臨床路徑上著眼，與大數據綜合考量，形成病種分值的校正機制。還要著重從醫療機構的級別、功能定位、醫療水平、專科特色，以及醫保管理水平等實際出發。五是既要重視病種分組、分值權重，更要重視醫療效果。六是要強化綜合監管考核，特別要加強預算績效考核，防范醫療服務行為走偏、變異等問題的發生。

——協同創新，就是“三醫”都要在思想觀念、發展理念、改革舉措、相關政策等方面進一步加強協同。協同是創新發展的基礎。因為協同會產生“協同效應”，即“倍增效應”，這就是高效。

“三醫”都要對思想觀念、發展理念上的協同創新給予更高程度的重視。這是“三醫”聯動、協同治理的基礎和前提。有共識才會共行，同舟共濟也才會有共贏。要樹立“三醫”是“你中有我、我中有你”，誰也離不開誰的利益共同體、命運共同體的新觀念。只要“三醫”同心同德，就沒有邁不過的坎、辦不好的事，必定是志之所趨、無遠弗屆。因為“三醫”都有同一個目標——“人民至上、健康第一”，增進民生福祉，共謀共建共享中國式醫藥衛生體制和醫療保障體系新格局。

協同創新還有一個很重要的方面，就是醫療機構（特別是公立醫院）的體制機制改革必須跟進，特別是在如何“堅持公益性、調動積極性”這個重大命題上應有突破性、原創性創新，真建立起既符合我國文化傳統，又符合現代醫院治理要求的中國特色醫院治理結構、運行機制（特別是科學合理可持續的補償機制）、人事薪酬制度。只有建立起真正符合醫療人員職業特點、體現崗位責任和服務質量等的薪酬制度，才能讓他們感到這是一種體面的工作，有神圣感、成就感。諸如此類的問題都解決好了，大家才會心往一處想、勁往一處使，“管用高效”的機制才能真正建立起來和落地生效。

——一個關鍵所在，就是要構建管用高效的醫保支付機制人才隊伍。

必須把培養專業人才隊伍放到更加突出的位置?！奥劦烙邢群?，術業有專攻”，把專業的事交給專業的人去做，才會把正確的事做正確。

我國醫保人（“三醫”領域的醫保人）的專業能力是多方面的。首先是政治站位，政治判斷力、領悟力和執行能力。我國醫保不僅有經濟功能、社會功能，而且有政治功能，這就是中國特色是“國之大者”。因此，要求有情懷、有擔當、有能力（能力建設中，尤其要強調政治、政策、法律法規執行能力，協商協調能力和實際操作能力）。在此基礎上，醫保部門還要懂一些醫療、醫藥方面的知識（或常識），醫療、醫藥方面也要熟悉醫保的改革和政策，這樣才有更多的“共同語言”。

我國醫保制度改革已經取得了突破性成就，醫保支付機制的改革創新也積累了一定的實際成果和經驗，為進一步改革發展奠定了基礎、創造了條件。只要我們全面貫徹黨的二十大精神，以習近平新時代中國特色社會主義思想為根本遵循，團結一心再接再厲、踔厲奮發，就一定能構建起真正管用高效的醫保支付機制，促進醫保、醫療、醫藥協同發展和治理。