根據(jù)《2023年醫(yī)療保障基金飛行檢查工作方案》（以下簡稱《方案》），國家醫(yī)保局會同有關部門將于8月至12月對全國31個省（自治區(qū)、直轄市）和新疆生產建設兵團全覆蓋飛檢。目前已時至8月，醫(yī)保全國飛檢馬上拉開帷幕，2個重點值得關注。
倒查兩年，檢查內容更廣泛
《方案》明確，本次飛檢將于8月至12月開展，涉及全國31個省（自治區(qū)、直轄市）和新疆生產建設兵團，采取“省份交叉互檢”模式，通過抽簽方式確定參檢和被檢省份，重點檢查醫(yī)學影像檢查、臨床檢驗、康復等參保群眾反映問題比較突出的領域。檢查范圍為2021年1月1日—2022年12月31日期間醫(yī)保基金使用和管理情況，必要時可追溯檢查以前年度或延伸檢查至2023年度。
從方案發(fā)布到正式開啟飛檢，之間僅間隔半個月，與往年5月底發(fā)布工作方案7月開始檢查相比，今年醫(yī)保飛檢工作明顯提速，且給醫(yī)療機構留了更少時間。
對比與前些年的飛檢工作方案，今年的《方案》中，對醫(yī)療機構和醫(yī)保經辦機構的檢查內容更加具體，還明確了更新、更廣的范圍。
針對定點醫(yī)療機構檢查包括：醫(yī)保內控管理情況，財務管理情況，藥品、耗材集中帶量采購執(zhí)行情況，全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息業(yè)務編碼應用情況以及醫(yī)保基金使用過程中涉及的醫(yī)療服務行為和收費行為。
針對醫(yī)保經辦機構檢查包括：與醫(yī)療機構費用審核和結算支付情況，對門診慢特病待遇認定、定點醫(yī)療機構準入、第三方責任醫(yī)保基金不予支付、異地就醫(yī)結算費用等審核情況，DRG/DIP付費方式下年度預算額度確定情況，智能審核系統(tǒng)使用情況，對定點醫(yī)藥機構日常核查落實情況等。
從中可以看出，不論是對定點醫(yī)療機構的檢查，還是對醫(yī)保經辦機構的檢查，都不僅僅是聚焦于打擊欺詐騙保行為，還要對機構的醫(yī)保管理情況進行相應檢查。尤其體現(xiàn)在對經辦機構的檢查，更非局限于簡單的基金收支的“對賬”，更要求醫(yī)保經辦機構在保障基金平穩(wěn)運行之外，還要完成好支付方式改革、智能審核、對定點醫(yī)藥機構的核查等工作；甚至在費用審核方面，也提出了更加明確的“對門診慢特病待遇認定、定點醫(yī)療機構準入、第三方責任醫(yī)保基金不予支付、異地就醫(yī)結算費用”等方面。這些方面都是前些年飛檢方案中不曾涉及的領域，也很可能是原來飛檢較少檢查的方面。
可以肯定的是，隨著政策的完善和監(jiān)管密度的升級，醫(yī)保監(jiān)管的打擊精準性正在迅速提升，監(jiān)管死角將越來越少。
定點藥店首次納入飛檢范圍
根據(jù)《方案》，今年飛檢將定點零售藥店納入到檢查范圍內，這在幾年的飛檢工作方案中尚屬首次。
針對定點零售藥店檢查包括，將醫(yī)保基金不予支付的藥品或其他商品串換成醫(yī)保藥品，空刷、盜刷醫(yī)保憑證，偽造、變造醫(yī)保藥品“進、銷、存”票據(jù)和賬目，偽造處方或參保人員費用清單，為非定點零售藥店、中止醫(yī)保協(xié)議期間的定點零售藥店或其他機構進行醫(yī)保費用結算等行為。
一直以來，部分定點零售藥店的欺詐騙保行為被廣泛詬病，醫(yī)保部門嚴厲打擊之下仍有漏網(wǎng)之魚。事實上，自2019年以來，相關部門對醫(yī)保定點藥店違規(guī)刷卡的檢查就從未停歇。2023年起，多地為了開展醫(yī)療保障定點零售藥店違規(guī)使用醫(yī)保基金專項整治工作，對零售藥店安裝監(jiān)控，通過遠程監(jiān)控可定時、定期對定點藥店開展實時巡查，可對定點藥店違規(guī)刷卡、串換藥品等違規(guī)行為進行全程監(jiān)控。
今年將零售藥店納入飛檢范圍，更是明確提醒藥店，要合法合規(guī)經營才能長久。沈陽藥科大學工商管理學院副教授傅書勇建議，定點零售藥店要嚴格按照相關政策銷售藥品，具體包括執(zhí)業(yè)藥師在崗銷售處方藥，按規(guī)定審方、驗方；其次是拒絕用醫(yī)保卡結算與醫(yī)藥無關的商品，或替非定點機構刷卡進行醫(yī)保結算，絕不將非藥品換成醫(yī)保藥品進行結算；再有，應將單味飲片按處方實際名稱逐項錄入醫(yī)保基金支付系統(tǒng)，不能將飲片類或其他生活用品籠統(tǒng)以“中藥飲片”項目進行醫(yī)保結算。此外，應嚴格管理醫(yī)保藥品進銷存過程，做到初庫存數(shù)量+采購數(shù)量-銷售數(shù)量=期末庫存數(shù)量。